Morbus Parkinson

Diagnose

Morbus Parkinson  (PD) hat einen schleichenden Beginn - die ersten Symptome werden in der Regel weder vom PD-Patienten noch von seinem Arzt erkannt. Die individuellen körperlichen Befunde sind nicht spezifisch für PD, da das Parkinson-Syndrom viele Auslöser hat. Die Diagnose PD wird daher häufig über das Ausschließen anderer möglicher Ursachen der geschilderten Anzeichen und Symptome, das Ansprechen auf eine Behandlung und die Progression der Störung gestellt.

Im allerersten symptomatischen Frühstadium von PD sind die Anzeichen und Symptome im Allgemeinen sehr schwach ausgeprägt und Asymmetrien kaum wahrnehmbar. In diesem Stadium können andere Anzeichen auf eine mögliche PD hinweisen. Dazu gehören:

• Digitale Impedanz (d. h. eine Neigung zu schnell wechselnden Bewegungen, um einen Tremorrhythmus zu unterdrücken bzw. zu übernehmen)
• Fehlendes Mitschwingen der Arme beim Gehen
• Fehlendes Babinski-Zeichen (d. h. Dorsalextension der Großzehe und Spreizung der anderen Zehen anstatt des normalen Flexionsreflexes nach Bestreichen der Fußsohle)

Fortschreitende PD ist klinisch durch den langsamen Beginn einseitiger Symptome gekennzeichnet, die sich über Jahre hinweg allmählich verschlimmern, bis schließlich zwei oder mehr der vier Kardinalsymptome der Krankheit erkennbar sind:

• Bradykinesie/Akinesie
• Ruhetremor von 4–6 Hz
• Rigor
• Haltungsinstabilität (selten bei früher PD)

Klinische Diagnosekriterien
Zur Definition von PD wurden mehrere klinische Kriteriensätze vorgeschlagen, die die Diagnosewahrscheinlichkeit in der Regel mit "möglich", "wahrscheinlich" bzw. "sicher" angeben. Zwei dieser Kriteriensätze, die klinischen Diagnosekriterien der britischen Parkinson’s Disease Society Brain Bank (UK PDSBB) (Litvan et al., 2003) und ein von Gelb et al. herausgegebener und vom Beratungsausschuss des amerikanischen National Institute of Neurological Disorders and Stroke, US National Institutes of Health gesponserter Satz (Gelb et al., 1999) sind in Tabelle 1 sowie Tabelle 2a, 2b und 2c skizziert. Ein dritter Kriteriensatz (CAPIT/CAPSIT), der einige technische Spezialbeurteilungen verlangt und insbesondere entwickelt wurde, um die Patientenauswahl für klinische Versuche einheitlicher zu gestalten, ist hier nicht besprochen, weitere Informationen darüber sind jedoch bei Langston et al., 1992, und Defer et al., 1999, zu finden.

Vor dem Tod existiert kein PD-spezifischer biologischer Marker, was häufig und insbesondere im Frühstadium zu Fehldiagnosen führt. Die Bestätigung der PD-Diagnose ist nur mit Hilfe einer Autopsie möglich. Die falsch-positive und falsch-negative Diagnosehäufigkeit ist sehr hoch, selbst unter erfahrenen Neurologen (Litvan et al., 1996; Rajput et al., 1991). Ein Grund für die Schwierigkeiten bei der PD-Diagnose ist die Variabilität und geringe Manifestation der Symptome im Frühstadium und insbesondere die Tatsache, dass die "Kardinalsymptome" nicht unbedingt vorhanden sind und Symptome mit anderen Störungen des Bewegungsapparats geteilt werden. In einer frühen Studie wurde festgestellt, dass nur 69–75 % der Patienten, deren PD durch eine Autopsie bestätigt wurde, wenigstens zwei der Kardinalsymptome zeigten und dass bei 20–25 % der Patienten mit zwei dieser Symptome keine pathologische PD-Diagnose gestellt worden war. Bei 13–19 % der Patienten, die alle drei Kardinalsymptome zeigten, war ebenfalls keine pathologische PD-Diagnose gestellt worden (Ward und Gibb, 1990).

Hughes et al. überprüften 100 Patienten mit wahrscheinlicher PD mit Hilfe der UK PDBB-Kriterien. Hughes und seine Mitarbeiter stellten dabei fest, dass bei nur 82 % der Patienten mit Symptomen, die denen von PD entsprachen, diese Diagnose bei einer Autopsie bestätigt werden konnte. Die weitere Untersuchung ergab, dass nur 65 % aller obduzierten Patienten alle drei Kardinalsymptome aufwiesen (Hughes et al., 1992).

Bei einer anderen Überprüfung der klinischen und pathologischen Merkmale von 143 Patienten mit Parkinson-Syndrom erreichten Fachärzte einen positiven prädiktiven Wert von 98,6 % für eine klinische PD-Diagnose und zeigten damit, dass die Diagnosegenauigkeit durch rigorose Anwendung genau definierter Kriterien verbessert werden kann (Hughes et al., 2002).

Litvan et al. benutzten sechs Prüfer zur Abgrenzung von PD und Lewy-Body-Demenz. Sie stellten eine mittlere Sensibilität für eine PD-Diagnose beim ersten Arztbesuch (3 Jahre nach Auftreten der ersten Symptome) von 73,3 % fest, die beim zweiten Besuch auf 80,0 % gestiegen war. Die mittlere Spezifität stieg von 85,6 % beim ersten Besuch auf 92,2 % beim letzten Besuch. Bei den Neurologen war die Sensibilität der PD-Diagnose bei beiden Besuchen hoch (93,3 %), die Spezifität jedoch gering. Bei beiden Besuchen waren falsch-negative Diagnosen selten. Wenigstens drei der sechs Prüfer hatten jedoch beim ersten Besuch einen hohen Fehldiagnoseanteil (Litvan et al., 1998).

Es stellte sich auch heraus, dass ein asymmetrisches Parkinson-Syndrom (Tremor oder Rigor) und das Ansprechen auf Levodopa (mäßiges bis hervorragendes Ansprechen bzw. durch Levodopa induzierte Dyskinesie) die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale waren, die auf PD hindeuteten. Weitere wichtige Prädiktoren waren Ruhetremor und das Fehlen von Pyramidenbahnzeichen bzw. okulomotorischen Zeichen.

Diese verschiedenen Befunde zeigen, wie schwierig die Differenzialdiagnose verschiedener Parkinson-Störungen anhand von klinischen Kriterien ist. Sie zeigen aber auch, dass die Genauigkeit der klinischen Diagnose auf ein durchaus akzeptables Niveau gebracht werden kann, wenn strenge Kriterien sorgfältig angelegt werden.

Klinische Untersuchungen für Diagnosezwecke
Der hohe Anteil an Fehldiagnosen in Verbindung mit PD zeigt, dass es bis heute noch keinen zuverlässigen Test für diese Krankheit gibt. Dabei wurden Versuche mit verschiedenen bildgebenden Verfahren gemacht, wie:

• MRT – Kernspintomographie
• PET – Positronenemissionstomographie
• SPECT – Single-Photon-Emissionscomputertomographie

Mit sowohl PET als auch SPECT können für PD charakteristische Veränderungen zwar schon im präklinischen Stadium der Krankheit erkannt werden, doch keines dieser Verfahren ist derzeit ausreichend verfügbar oder kostengünstig genug, um für routinemäßige Untersuchungen eingesetzt zu werden. Gegenwärtig zeigen PET und SPECT den größten Nutzen bei klinischen Versuchen in Verbindung mit neuen Behandlungsmöglichkeiten. Weder PET noch SPECT können zwischen den Ursachen des Dopaminmangels unterscheiden. Jede Läsion des nigralen Systems kann eine Abschwächung der PET- bzw. SPECT-Signale verursachen; die Tracer-Technik allein ist für eine Diagnose unzureichend.

Da eine positive Diagnose im Frühstadium von PD und anderen Zuständen, die das Parkinson-Syndrom verursachen, in der Regel unmöglich ist, müssen in jedem Fall regelmäßige Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden. Langfristig sollte so eine eindeutige Diagnose in den meisten Fällen möglich sein.

Da eine präzise Diagnose weitreichende Folgen für die Wahl der Behandlung, das Ansprechen auf eine Therapie, die Prognose und die Lebensqualität hat, ist der mit einer gründlichen Diagnose verbundene finanzielle und zeitliche Aufwand gerechtfertigt.

Parkinson-Plus-Störung und die Abgrenzung von Morbus Parkinson zu anderen Störungen

Die Abgrenzung von PD zu anderen Störungen ist problematisch. Der Hauptgrund hierfür ist die Schwierigkeit, PD von anderen Parkinson-Plus-Störungen (PD-Plus) sowie von Zuständen zu unterscheiden, die spezifische Merkmale von PD aufweisen.

Die wichtigsten PD-Plus-Störungen sind in Tabelle 3 aufgeführt. Die am häufigsten auftretenden Störungen sowie andere Zustände, die die Diagnose von PD komplizieren, werden nachfolgend besprochen.

Essenzieller Tremor 
Das häufigste frühe Anzeichen von PD – das in ungefähr drei Viertel aller Fälle beobachtet wird – ist ein einseitiger Ruhetremor von 4–6 Hz. Der sehr viel häufigere essenzielle Tremor (Inzidenz ca. 10-mal höher als PD) wird oft mit dem PD-Tremor verwechselt und ist wahrscheinlich für viele Fehldiagnosen verantwortlich. Der wichtigste Unterschied zwischen einem essenziellen Tremor und dem Tremor bei PD ist, dass Ersterer in Verbindung mit Willkürbewegungen oder -haltungen auftritt und nicht in Ruhe, wohingegen der Tremor bei PD im Ruhezustand auftritt.
Weitere Merkmale, mit denen der essenzielle Tremor von dem bei PD unterschieden werden kann:

• Beginn im frühen Erwachsenenalter, wenn PD selten ist
• Beidseitiger Beginn
• Kopf- und Stimmentremor
• Familiengeschichte
• Fehlen anderer PD-Merkmale
• Keine Besserung bei Levodopa-Gabe
• Besserung bei Alkoholgenuss
• Besserung bei Gabe von Betablockern oder Primidon/Gabapentin
• Positions- und kinetischer Tremor

Binswanger-Krankheit
Die Binswanger-Krankheit und andere subkortikale Gefäßerkrankungen können Symptome wie Rigor und Bradykinesie zeigen, die PD ähneln. Diese Symptome können jedoch anhand von Pyramidenbahnzeichen und Merkmalen spastischer Bulbärparalyse unterschieden werden.

Normaldruckhydrozephalus
Der Normaldruckhydrozephalus (NPH) kann in Verbindung mit dem Parkinson-Syndrom, mit Gang- und Haltungsstörungen und mit Bradykinesie auftreten. Das klinische Bild eines NPH weist einen typischen Trias auf: kognitive Defizite, Gangstörungen und Harninkontinenz sowie eine Ventrikelerweiterung und Normaldruck der zerebrospinalen Flüssigkeit bei Lumbalpunktion.

Progressive supranukleäre Blick
Die progressive supranukleäre Blick (PSP) ist eine PD-Plus-Störung mit einer Inzidenz von ca. einem Zwanzigstel von PD, die Rigor, eine Sturzneigung im Frühstadium (bei PD treten Stürze später auf), unbewegliche Gesichtszüge mit starrem Blick und eine dystone Hals- und Schulterhaltung verursacht. Einige dieser Merkmale lassen sich praktisch nicht von PD unterscheiden, weswegen die Störung als PD-Plus klassifiziert ist. Weiter wurde eine außergewöhnlich geringe Blinzelfrequenz beobachtet. Zahlreiche PSP-Fälle lassen sich von PD durch das charakteristische Kardinalanzeichen - eine früh fehlende, nach unten gerichtete Sakkade - unterscheiden. PSP wird mit einer Taupathologie in Verbindung gebracht. Mit fortschreitender PSP werden Plaquebildung und neurofibrilläre Tangles  beobachtet.

Multisystematrophie
Die Multisystematrophie (MSA) ist eine weitere PD-Plus-Störung mit einer der PSP ähnlichen Inzidenz. Die Pathologie der MSA ist durch oligodendrogliale zytoplasmatische Einschlüsse gekennzeichnet und ähnelt der von PD mit Bildung von Einschlusskörpern aus alpha-Synuclein im Zentralnervensystem. Im Gegensatz zu PD werden jedoch keine Lewy-Bodies in Gehirnen von MSA-Patienten gefunden.

MSA tritt in zwei Varianten auf:

• MSA-p (früher als striatonigrale Degeneration bezeichnet), die PD ähnelt, aber ohne späte Besserung durch Levodopa oder Dopaminagonisten
• MSA-c (früher als olivopontozerebellare Atrophie bezeichnet) mit dem charakteristischen Merkmal früher schwerwiegender Gleichgewichtsstörungen

Da die meisten MSA-Patienten bis zu einem gewissen Grad vegetative Störungen zeigen, werden heute die Begriffe MSA-p (Parkinson) und MSA-c (cerebellar) verwendet, die veralteten Begriffe für diese Zustände sind striatonigrale Degeneration bzw. olivopontozerebellare Atrophie.

MSA ist durch jede mögliche Kombination aus Parkinson-Syndrom, vegetativen Ausfallserscheinungen, zerebellaren und pyramidalen Störungen gekennzeichnet. Zu den klinischen Merkmalen, mit denen MSA von PD abgegrenzt werden kann, gehören:

• Vorhandensein von zerebellaren, pyramidalen oder frühen dysautonomen Zeichen
• Symmetrischer Beginn
• Schnellere Progression der Fähigkeitsstörungen
• Keine Besserung nach dopaminerger Therapie (obwohl 25 % der MSA-Patienten einige Jahre lang hervorragend auf Levodopa ansprechen)

Lewy-Body-Demenz
Ungefähr 20–40 % der PD-Patienten entwickeln während des Krankheitsverlaufs eine klinisch signifikante Demenz. Eine Lewy-Body-Demenz (DLB) sollte jedoch im ersten Jahr nicht auftreten. Eine korrekte Behandlung und Betreuung ist nur dann möglich, wenn DLB vor einer PD-Diagnose ausgeschlossen werden konnte. Die charakteristischen Merkmale der DLB sind fluktuierende kognitive Funktionsfähigkeit, deutliche optische Halluzinationen und Parkinson-Syndrom. DLB-Patienten zeigen außerdem eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber einer neuroleptischen Behandlung.

Medikamentös bedingtes Parkinson-Syndrom
Ein Parkinson-Syndrom, das u. U. klinisch nicht von PD unterscheidbar ist, kann auch durch zahlreiche Medikamente verursacht werden. Bradykinesie ist normalerweise das erste, das am häufigste auftretende und oft das einzige Symptom. Außerdem können Akinesie und Rigor sowie Haltungsanomalien und Tremor auftreten, die die Abgrenzung zu PD erschweren.

Neben einer gründlichen klinischen Anamnese und der aktuellen Therapie können einige Merkmale eines medikamentös bedingten Parkinson-Syndroms die Differenzialdiagnose gegenüber PD erleichtern:

• Normalerweise akuter bzw. subakuter Beginn
• Zu Beginn im Allgemeinen beidseitige und symmetrische Symptome
• Ggf. deutliche anticholinerge Wirkungen
• Tremor, falls vorhanden, ist normalerweise beidseitig und symmetrisch, kann aber auch asymmetrisch und einseitig auftreten
• Im Allgemeinen Abklingen bei Absetzen des auslösenden Mittels, ist aber in ca. 10 % aller Fälle permanent

Kortikobasalganglionäre Degeneration
Die kortikobasalganglionäre Degeneration (CBD) ist eine seltene PD-Plus-Störung, die weniger als 1 % aller Parkinson-Syndrom-Fälle ausmacht. Neuropathologie und Symptomatik der CBD ähneln der PSP, im Frühstadium der CBD zeigen Patienten jedoch eher einseitige Störungen, wohingegen diese bei PSP-Patienten beidseitig auftreten. CBD-Patienten zeigen auch deutliche kortikale sensomotorische Ausfallserscheinungen, die sich gelegentlich in Form eines Alien-limb-Phänomens manifestieren. Rigor ist bei CBD in der Regel problematischer als bei PSP; der Blick kann, muss aber nicht betroffen sein.

Sekundäres Parkinson-Syndrom

Die Herausforderungen in Verbindung mit der PD-Diagnose sind alles andere als einfach, da sich einige Fälle von sekundärem Parkinson-Syndrom klinisch nicht von PD unterscheiden lassen. Einige wichtige Auslöser des sekundären Parkinson-Syndroms sind in Tabelle 4 aufgeführt.

Zahlreiche andere degenerative Störungen, die in Tabelle 5 aufgeführt sind, können während des normalen Krankheitsverlaufs Akinesie und/oder Rigor hervorrufen. Genauere Einzelheiten zu diesen Störungen fallen jedoch nicht in den Bereich dieser Besprechung.

Parkinson's Disease Rating Scale

Die quantitative Beurteilung von PD mit Hilfe von bildgebenden Verfahren gehört auch weiterhin nicht zur klinischen Routine. Standardisierte qualitative Beurteilungen – Rating-Skalen – sind immer noch die beste Möglichkeit, PD festzustellen und den Krankheitsverlauf zu verfolgen.

Die am häufigsten verwendete Rating-Skala ist die Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) mit 42 Items, die jeweils mit einer Note zwischen 0 und 4 bewertet werden. Diese Skala ermöglicht eine relativ einheitliche Beurteilung des geistigen Zustands, der Alltagsaktivitäten, der motorischen Funktionen eines Patienten sowie eventueller Komplikationen im Laufe der Therapie.

Um das Ausmaß des Fähigkeitsverlusts festzustellen, kann die UPDRS insbesondere durch einen Test der zweiten Stufe ergänzt werden. Außerdem leiden PD-Patienten häufig an komorbiden Störungen [Link to Comorbidity section of the Parkinson’s disease section] wie Depression. Die Verwendung von Skalen speziell für diese Zustände kann ein wichtiges Hilfsmittel bei der Behandlung von PD sein.