Morbus Parkinson

Verlauf

Die neurale Degeneration von Morbus Parkinson  (PD) kann schon Jahre vor der Manifestation der ersten klinischen Symptome einsetzen. Folglich ist der Beginn so schleichend, dass PD-Patienten selten genau angeben können, wann sie die ersten Symptome bemerkten. Im Frühstadium können die Symptome auch so leicht sein, dass eine klinische Diagnose nicht möglich ist.

Einige PD-Patienten berichten, dass Symptome erstmals in stressbedingten Situationen auftraten und dann abklangen, um erst Jahre später wieder aufzutreten (Goetz et al., 1995). Andere PD-Patienten wiederum beschreiben eine Vorgeschichte von Fähigkeitsstörungen, die typisch für das Parkinson-Syndrom sind, Jahre bevor eine eindeutige Diagnose gefällt wurde. Familienangehörige von PD-Patienten erinnern sich häufig an geringfügige motorische und intellektuelle Veränderungen, die Jahre vor der Diagnose auftraten.

Zahlreiche Hinweise deuten darauf hin, dass PD eine schnelle Progression in der subklinischen Phase und in den ersten Jahren nach Auftreten der Symptome zeigt, die Verschlechterung des Zustands danach jedoch langsamer verläuft (Poewe und Wenning, 1996). Im Rahmen der Deprenyl and Tocopherol Antioxidative Therapy of Parkinsonism (DATATOP)-Studie verschlechterten sich die Ergebnisse motorischer Untersuchungen von nicht behandelten PD-Patienten gemäß der Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) um 8–9 % pro Jahr (The Parkinson’s Disease Study Group, 1989). Mit Hilfe struktureller Bildgebung durchgeführte Studien legen eine ähnliche Verfallsrate nahe, wobei der jährliche Verlust von Markern im Corpus striatum bei ungefähr 10 % liegt, 10-mal höher als in einem "normal" alternden Gehirn.

Das Verhältnis zwischen Progression, Symptomen und Fähigkeitsstörungen ist als Diagramm in Abb. 1 dargestellt. In der subklinischen Phase von PD ist die Expression des geschwindigkeitshemmenden Enzyms Tyrosinhydroxylase um das 2-3fache erhöht, der Dopamin-Umsatz steigt auf das 3-4fache. Dieser Kompensationsmechanismus ist bis in die ersten Jahre der klinischen Phase wirksam. Mit weiterer Progression von PD ist der zunehmende Verlust noch aktiver pigmentierter Neuronen  in der Substantia nigra  stärker als alle Kompensationsmechanismen (und Behandlungen) und wird von immer ausgeprägteren Fähigkeitsstörungen bis zum Neuronenuntergang begleitet (Clarke, 2001).

Vor der Einführung von Levodopa verursachte PD bei 16 % aller Patienten innerhalb von 5 Jahren nach Krankheitsbeginn, bei 37 % in den nächsten 5 Jahren und bei 42 %, die 15 Jahre überlebten, schwere Fähigkeitsstörungen (Fahn, 1995); die nach Alter, Geschlecht und Herkunft bereinigte Sterblichkeitsrate war 3-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung.

Die Progression von PD ist nicht einheitlich und kann auf der Grundlage der Symptome in zwei Untergruppen eingeteilt werden: Die eine ist durch Haltungsinstabilität und Gangstörungen gekennzeichnet, die andere durch Tremor  (Jankovic et al., 1990). Zu den besonderen Merkmalen der Tremor-Gruppe gehören:

• Familiäre Vorgeschichte mit Tremor
• Früherer Krankheitsbeginn
• Weniger funktionale Störungen
• Bewahrung des intellektuellen Zustands

Wie sich immer wieder zeigt, haben Patienten mit von Tremor beherrschter PD eine bessere Prognose. Die Definition des Begriffs "von Tremor beherrscht" ist jedoch strittig. In zahlreichen Studien wird er als Frühsymptom, Hauptbeschwerde oder die einzige Ursache einer Fähigkeitsstörung mit nur geringem Rigor bzw. geringer Akinesie beschrieben. Im Gegensatz dazu haben PD-Patienten mit hauptsächlich Haltungs- und Gangstörungen eine eher schlechte Prognose.

Ausgehend von der beschriebenen Phänomenologie und der Prognose wurde vorgeschlagen, dass Patienten mit PD mit frühem Krankheitsbeginn (EOPD; Beginn zwischen dem 21. und 40. Lebensjahr) an einer Variante von PD leiden. Im Rahmen einer umfassenden Kohortenstudie (n=149) stellten Schrag et al. fest, dass kognitive Störungen nach einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von 18 Jahren bei nur 19 % der EOPD-Patienten auftraten, wobei dies für 13 % der unter 60 Jahre alten Patienten und 43 % der über 60 Jahre alten Patienten galt. Alter was der wichtigste Faktor bei der Entwicklung einer Demenz, weibliches Geschlecht und eine positive familiäre Vorgeschichte mit Parkinson-Syndrom waren von eher geringem prädiktiven Wert. Nach einer Krankheitsdauer von höchstens 10 Jahren erlebten nur 5 % bzw. 30 % der Patienten Fallen bzw. Freezing, aber alle Patienten hatten als Begleiterscheinung der Levodopa-Gabe Fluktuationen und Dyskinesien (Schrag et al., 1998).

Schrag et al. stellten auch fest, dass die Sterblichkeit von EOPD-Patienten zwar höher lag als bei Gesunden, sich aber nicht von der von Patienten mit PD mit spätem Krankheitsbeginn (LOPD; Beginn nach dem 60. Lebensjahr) unterschied. Bei den 10 Patienten mit PD mit juvenilem Beginn (Beginn vor dem 21. Lebensjahr) war das Sterblichkeitsrisiko jedoch dreimal höher als bei den übrigen PD-Patienten. Unter der Voraussetzung, dass PD-Patienten vom kalendarischen und biologischen Alter jung blieben, blieben ihre geistigen Fähigkeiten und Haltungsreflexe in der Regel jahrelang erhalten, wohingegen bei EOPD-Patienten frühe und häufige Komplikationen während der Behandlung auftraten.

Mehrere Berichte deuten auf eine relativ positive Prognose für EOPD sowie auf Unterschiede zu LOPD hinsichtlich des anfänglichen Krankheitsbildes hin, wobei bei EOPD motorische Symptome wie Rigor und Bradykinesie vorherrschen, während Haltungsinstabilität und Gangstörungen besonders bei LOPD-Patienten beobachtet werden. Ein weiteres Kennzeichen des EOPD ist die hohe Prävalenz dystoner Phänomene, die sowohl mit der Krankheit als auch der Behandlung zusammenhängen. Patienten zeigen eine deutliche Reaktion auf niedrige Levodopa-Dosen sowie ein frühzeitiges Auftreten motorischer Nebenwirkungen, wie Reaktionsoszillationen und Dyskinesien (Gomez et al., 1997).

Zwischen EOPD und LOPD existieren offensichtliche phänomenologische Unterschiede; diese genau zu definieren, blieb jedoch bisher erfolglos. Die Wahrscheinlichkeit ist groß, dass es sich bei EOPD und LOPD um ein und dieselbe Krankheit handelt, wobei die Unterschiede in erster Linie auf die signifikanten Altersunterschiede der Patienten zurückzuführen sind.

Ein anderer Klassifikationsvorschlag für PD (Hely et al., 1995) basiert auf dem Vorhandensein einer Demenz; die Schätzungen des Anteils dementer Patienten schwanken jedoch erheblich, nämlich zwischen 10 % und 41 %. Erkenntnisse bei EOPD-Patienten lassen den Schluss zu, dass die Demenz mit hoher Wahrscheinlichkeit altersbedingt ist.

Bei jüngeren PD-Patienten ist die Progressionsrate offenbar langsamer, aber mehr von motorischen Fluktuationen geprägt als bei älteren Patienten. Eine nicht behandelte PD führt jedoch zu praktisch vollkommener Immobilität und Abhängigkeit. Todesursachen sind Aspirationspneumonie, Lungenembolie oder ähnliche Komplikationen längerer Immobilität.