Panikstörung

Behandlung

 Medikamentöse Behandlung
 Psychotherapie

Einleitung

Zur Behandlung der Panikstörung existieren mehreren Strategien, wobei die meisten von der Notwendigkeit eines mehrdimensionalen Ansatzes ausgehen. Die wichtigsten Behandlungsschritte sind die Bereitstellung von Informationen, die Kontrolle der Panikattacken, Verhaltenstherapie, Psychotherapie und die Erhaltungsbehandlung.

Da ein erheblicher Anteil der Patienten auf Grund der Panikattacken Depressionen entwickelt und demoralisiert ist, sollte sich die Behandlung zunächst auf die Panikattacken konzentrieren und den Patienten auf die anschließende psychologische Behandlung vorbereiten. Die Behandlung leichter depressiver Symptome sollte nur dann erwogen werden, wenn die Panikstörung unter Kontrolle ist und die depressiven Symptome nicht abklingen.

Zu einem umfassenden Behandlungsansatz gehört auch die Gabe eines Medikaments, in der Regel ein Antidepressivum, und die psychologische Behandlung (Muzina und Malone, 1997).

Medikamentöse Behandlung

Zur Behandlung der Panikstörung gibt es derzeit mehrere geeignete Klassen Medikamente, insbesondere folgende Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva (TZAs), Monoaminoxidase-Hemmer (MAOIs) und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs). Antidepressiva wurden praktisch seit ihrer Einführung auch zur Behandlung der Panikstörung benutzt. Eine weitere Klasse sind die Benzodiazepine (BZDs). Anxiolytika, wie Buspiron, hingegen sind bei der Behandlung von Panikstörungen unwirksam.

Traditionell gelten BZDs auf Grund ihrer Wirksamkeit bei der generalisierten Angststörung als Mittel der ersten Wahl. Die am häufigsten verwendeten BZDs sind die hochwirksamen Substanzen Alprazolam, Lorazepam und Clonazepam, da diese einen schnellen Wirkungseintritt haben und die Paniksymptome praktisch sofort lindern, wohingegen Antidepressiva erst nach 3-6 Wochen eine therapeutische Wirkung zeigen. BZDs haben aber, trotz gegenteiliger Berichte, unter Umständen keine antidepressive Wirkung, und können somit zwar die Angstsymptome lindern, haben aber keine Wirkung auf den depressiven Teil der Störung (Sheehan und Raj, 1998).

Einige Ärzte schätzen jedoch die Minderung der antizipatorischen Angst zwischen den Attacken. Die Einnahme von BZDs "bei Bedarf" sollte jedoch nicht die Einnahme der verschriebenen Tagesdosis ersetzen. Die Compliance bei der Gabe dieser Medikamente ist hoch, was auf die hohe subjektive Toleranz zurückgeführt wird.

BZDs haben jedoch unerwünschte Nebenwirkungen wie Sedierung, Verschlechterung der Psychomotorik und erhebliche Wechselwirkungen mit Alkohol. Einige dieser Nebenwirkungen klingen zwar nach 4-6 Behandlungswochen ab, doch es kann eine subjektive Benommenheit zurückbleiben. Das größte Risiko bei dieser Medikamentenklasse ist das der körperlichen Abhängigkeit (Gorman et al., 1997). Die Hauptrisiken einer Langzeit-Behandlung sind Entzugssymptome und rezidivierende Paniksymptome während der langsamen Dosissenkung. BZDs werden auch mit einer signifikanten Rückfallrate nach Absetzen des Medikaments in Verbindung gebracht.

Die Verwendung eines BZD zusammen mit einem Antidepressivum hat den Vorteil, dass die anfängliche Angst, die von dem Antidepressivum ausgelöst werden kann, verhindert wird. Viele Patienten setzen aber entgegen den ärztlichen Vorschriften die Einnahme des BZD fort. Es liegen auch Hinweise darauf vor, dass BZDs die psychologische Behandlung der Panikstörung negativ beeinflussen.

Irreversible MAOIs gelten als die wirksamsten Substanzen bei der Behandlung von Panikstörungen. Die schwerwiegenden Nebenwirkungen und die erforderliche Ernährungsumstellung setzen ihrem Einsatz jedoch Grenzen (Bell und Nutt, 1998). Zu den Vorteilen der MAOIs zählen die antidepressive Wirkung und das geringe Abhängigkeitsrisiko. Es treten aber auch sexuelle Funktionsstörungen, insbesondere Orgasmusstörungen, sowie Hypotonie und Gewichtszunahme auf.

Auf Grund des Risikos einer tödlichen hypertensiven Krise bei Nichteinhaltung der Ernährungseinschränkungen werden MAOIs häufig erst in schweren, refraktären Fällen verwendet. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer atypischen Depression oder einer sozialen Phobie hat sich Phenelzin als nützlich erwiesen.

Moclobemid, ein reversibler selektiver Hemmer der Monoaminoxidase A (RIMA), hat seine Wirksamkeit bei zahlreichen depressiven Störungen, einschließlich der Panikstörung, unter Beweis gestellt (Tiller et al., 1997). Es wird allgemein angenommen, dass dieser Wirkstoff bei der Behandlung der Panikstörung zwar nicht so wirksam ist wie ältere MAOIs, aber besser vertragen wird.

TZAs, insbesondere Imipramin und Clomipramin, werden regelmäßig im Rahmen der Behandlung von Panikstörungen verschrieben. Sie sind ein wirksames Mittel zur Herabsetzung der Häufigkeit und des Schweregrads von Attacken und lindern auch die Agoraphobie. Clomipramin, das TZA mit der höchsten serotonergen Wirkung, zeigt nachweislich und im Vergleich sowohl mit Placebo als auch mit Imipramin nach einer 12-wöchigen Behandlung einen signifikanten Rückgang der Anzahl der Panikattacken. Zu den Vorteilen dieser TZAs zählen die Einnahme einmal täglich, das geringe Abhängigkeitsrisiko und das Fehlen von Ernährungseinschränkungen. Ihre Nebenwirkungen machen jedoch die Compliance zu einem Problem. Die Gabe anderer TZAs wird durch die Tatsache eingeschränkt, dass noradrenerge Wirkstoffe im Gegensatz zu serotonergen Wirkstoffen bei der Behandlung von Panikstörungen nur eine geringere Wirksamkeit zeigen (Johnson et al., 1995).

SSRIs wurden ursprünglich zur Behandlung der Depression eingeführt, haben sich aber inzwischen auch als wirksame Mittel bei der Behandlung der Panikstörung erwiesen (Bell und Nutt, 1998). Paroxetin war das erste SSRI, das für diese Behandlung registriert wurde. Die nachgewiesene klinische Wirksamkeit dieser Klasse untermauert die Hypothese einer serotonergen Dysfunktion bei Patienten mit dieser Störung.

Boyer kommt zu dem Schluss, dass SSRIs insgesamt Alprazolam und Imipramin bei der Behandlung von Panikstörungen überlegen sind. Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern bei der Behandlung der Panikstörung und tragen indirekt zur Beweisführung dafür bei, dass serotonerge Abnormalitäten bei der Ätiologie dieser Störung eine Rolle spielen (Boyer, 1995).

Fluoxetin hat sich zwar in Versuchen als wirksam erwiesen, die beunruhigenden aktivierenden Nebenwirkungen, die selbst bei 10 mg/Tag auftreten, unterstreichen jedoch die Notwendigkeit, die Behandlung mit Dosen zu beginnen, die deutlich geringer sind als bei der Behandlung einer Depression (Gorman et al., 1987; Schneier et al., 1990). Fluvoxamin ist das am häufigsten untersuchte SSRI. Bei der Behandlung der Panikstörung war es Maprotelin und Ritanserin überlegen und Clomipramin ebenbürtig (Hoehn-Saric et al., 1993; den Boer und Westenberg, 1990). Paroxetin wurde kürzlich für diese Indikation zugelassen (Oehrberg et al., 1995). Sertralin ist wirksamer als Placebo (Gorman und Wolkow, 1994). Citalopram-Studien haben ergeben, dass dieses Antidepressivum dieselbe Wirkung zeigt wie andere Wirkstoffe, wobei in mehreren Studien nur minimale Nebenwirkungen nachgewiesen wurden (Wade et al., 1997; Lepola et al., 1998).

Die derzeitigen Hinweise lassen den Schluss zu, dass SSRIs hinsichtlich Wirksamkeit, Verträglichkeit und relativer Unbedenklichkeit die bevorzugte Behandlungsoption für Patienten mit Panikstörungen sind. Die hier vorgelegten Hinweise zeigen die potenziellen Möglichkeiten einer Behandlung mit Citalopram und Paroxetin bei der Behandlung der Panikstörung auf. In jüngsten Studien wurde auch die Verwendung des SNRIs Venlafaxin vorgeschlagen.

Es liegen Hinweise darauf vor, dass SSRIs bei der Panikstörung einen schnelleren Wirkungseintritt haben als TZAs. Die ersten Reaktionen auf die Behandlung werden nach 4-6 Wochen beobachtet.

Ungefähr 75 % aller Patienten mit Panikstörung und Agoraphobie erleben innerhalb von 6 Monaten nach Beendigung der Behandlung einen Rückfall. Patienten, die die Behandlung mit der Hälfte der ursprünglichen Dosis fortsetzen, zeigen in der 1-jährigen Erhaltungsphase eine ausgezeichnete therapeutische Reaktion. Bei bis zu 20 % der Patienten nimmt die Panikstörung einen schweren, chronischen Verlauf, 50 % zeigen rezidivierende oder leichte, chronische Symptome und 30 % waren 4 Jahre nach der klinischen Studie symptomfrei (Noyes et al., 1989).

Diese Daten unterstreichen die Wichtigkeit einer Langzeit-Erhaltungstherapie bei Panikstörung. Eine längere Behandlungsdauer verbessert offenbar die klinische Reaktion. Die gegenwärtige Strategie bei Patienten mit einer ersten Episode ist eine einjährige Behandlung mit anschließender langsamer Senkung der Dosis und dem Versuch einer Periode ohne Medikamente. Patienten, die mehr als eine Episode erlebt haben, brauchen u. U. eine Dauertherapie (Sheehan und Raj, 1998).

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Psychotherapie

Wenn die spontan auftretenden Panikattacken mit Medikamenten unter Kontrolle gebracht sind, stehen mehrere Möglichkeiten für die psychologische Behandlung der Panikstörung zur Auswahl. Die Psychotherapie ist die Behandlung von psychischen Störungen auf der Grundlage einer verbalen Kommunikation zwischen Patient und Therapeut. Zur Änderung falschadaptiver Verhaltensmuster werden Techniken wie die Interpretation verwendet, aber auch Verhaltensübungen, Unterstützung und Bestärkung. Verschiedene Formen der Psychotherapie konzentrieren sich auf unterschiedliche Persönlichkeitsaspekte.

Das erste Ziel einer psychologischen Behandlung ist eine Änderung des phobischen Vermeidungsverhaltens, in der Regel mittels Expositionstherapie (Emmelkamp und Wessels, 1975). Danach konzentriert sich die Behandlung auf psychosoziale Aspekte. Ein Patient hat u. U. ein geringes Selbstwertgefühl entwickelt, hat Ehe- oder Familienprobleme oder das Gefühl, nur mit Hilfe von Medikamenten gut oder überhaupt funktionsfähig zu sein. Zur Verarbeitung dieser Gefühle muss der Patient über seine Störung aufgeklärt werden, so dass er das Gefühl bekommt, seine Symptome und damit sein Leben selbst unter Kontrolle zu haben. Falls möglich sollten Familienangehörige in die Therapie einbezogen werden, um den Patienten bei der Bewältigung der Krankheit zu unterstützen. Hier ist eine grundlegende medizinische Beratung genauso angebracht wie eine kurzfristige kognitive Therapie oder Verhaltenstherapie, da damit der Aufklärungsaspekt der herkömmlichen psychologischen Behandlung erfüllt ist.

Die dritte Phase einer psychologischen Behandlung ist die kognitive Verhaltenstherapie (KVT). Bei der Minderung bzw. Eliminierung von Panikattacken und Agoraphobie haben bereits mehrere Abwandlungen und Kombinationen von Verhaltenstherapie und kognitiver Therapie ihre Wirksamkeit unter Beweis gestellt. Beim kognitiv-verhaltensorientierten Ansatz werden Panikattacken direkt behandelt. Diese Behandlungsformen bedienen sich einer kognitiven Umstrukturierung zur Veränderung falschadaptiver Gedankengänge und werden gerne in Kombination mit Verhaltenstechniken eingesetzt.