Depression

Behandlung

 Medikamentöse Therapie
 Psychotherapie

Medikamentöse Therapie

Eine wirksame Behandlung der Depression besteht in der Regel aus einer Kombination aus medikamentöser Therapie und Beratung und Psychotherapie.

Zur Behandlung der Depression stehen zahlreiche wirksame Medikamente zur Verfügung, die in folgende Hauptklassen unterteilt sind:

Die Wirkung eines Antidepressivums - das darf man in Verbindung mit einer Behandlung nie vergessen - setzt nicht wie beispielsweise bei einem Analgetikum sofort ein. Es kann bis zu 4-6 Wochen dauern, ehe sich die Symptome durch die Behandlung signifikant verbessern. Außerdem sollte eine Behandlung 6-9 Monate und möglicherweise länger fortgesetzt werden, um eine vollständige Genesung zu gewährleisten und Rezidive zu verhindern.

Bitte wählen Sie in der obigen Tabelle die Antidepressivum-Klasse aus, über die Sie mehr erfahren möchten.

Monoaminoxidase-Hemmer (MAOIs)

Einige Ärzte glauben, dass MAO-Hemmer die stärksten Wirkstoffe zur Behandlung von Depression und Angst sind, wobei Phenelzin das bei diesen Störungen am häufigsten verschriebene Medikament ist (Bakish et al., 1998). Diese Wirkstoffe sind zwar bei der Behandlung der Störungen wirksam, ihre Anwendbarkeit ist aber auf Grund beträchtlicher Nebenwirkungen und der umfangreichen Ernährungseinschränkungen bei der Einnahme begrenzt (Jefferson, 1997). Daher gelten die klassischen MAO-Hemmer nicht länger als Behandlung erster Wahl für Depression oder Angststörungen.

Moclobemid, ein reversibler selektiver Monoaminoxidase A-Hemmer (RIMA), der an MAO_A bindet, wodurch MAO_B Tyramin metabolisieren kann (und so Ernährungseinschränkungen nicht länger erforderlich sind), hat sich bei einer Vielzahl von depressiven Störungen und Angststörungen, wie Panikstörungen und posttraumatischen Belastungsstörungen, als sehr wirksam erwiesen (Tiller et al., 1997; Priest et al., 1995). In jüngsten Studien ist die Wirksamkeit dieses Wirkstoffs jedoch umstritten (Schneier et al., 1996; Noyes et al., 1997).

Im Allgemeinen vermeiden Ärzte grundsätzlich einen Therapiebeginn mit MAO-Hemmern. MAO-Hemmer sind als Behandlung zweiter Wahl anzusehen. Viele Ärzte sind durch die potenziellen Risiken auf Grund der Wechselwirkung mit der Aminosäure Tyramin vorsichtig geworden und der Meinung, dass die dadurch erforderliche besondere Ernährung nur schlecht durchsetzbar ist. Einige Psychiater verwenden diese Wirkstoffe jedoch zur Behandlung von Patienten, die gegenüber anderen Therapien resistent sind.

Der MAO-Hemmer Moclobemid (Manerix, Aurorix) bindet, im Gegensatz zu älteren MAO-Hemmern (z. B. Phenelzin (Nardil), Isocarboxazid (Marplan) und Tranylcypromin (Parnate)), reversibel an die MAO A und hat daher eine kürzere Wirkzeit, wodurch die Sicherheit verbessert und die Auswasch-Zeit verkürzt wird, die erforderlich ist, ehe ein neues Antidepressivum verabreicht werden kann. Dies ist von besonderer Relevanz, wenn gegen bestimmte Therapieformen resistente Patienten auf ein neues Antidepressivum umgestellt werden müssen.

Ältere MAO-Hemmer

Ältere MAO-Hemmer haben eine potenziell tödliche Nebenwirkung, bekannt als "Tyramin-Effekt" (abgeleitet vom griechischen Wort tyros = Käse). Die wichtigste Folge des Tyramin-Effekts ist die hypertensive Krise. Diese Krise hat die folgenden Symptome:

• Kopfschmerzen
• Herzklopfen
• Nackensteife oder Nackenschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Schwitzen (gelegentlich mit Fieber oder kalter, feuchter Haut)
• Erweiterte Pupillen und Photophobie (Lichtscheu).

Trizyklische Antidepressiva (TZAs)

TZAs (Imipramin, Amitriptylin, Doxepin, Desipramin und Clomipramin) haben sich bei der Behandlung von Depression, aber auch von Panikstörungen und anderen Angststörungen, sehr bewährt. Die Wirkung von TZAs beruht darauf, dass sie die Aufnahme von sowohl Noradrenalin als auch Serotonin im synaptischen Spalt blockieren. TZAs mit stark antihistaminergen Eigenschaften, wie Doxepin und Amitriptylin, haben auch eine sedative Wirkung, was bei der Behandlung von Patienten mit Insomnie nützlich ist.

Zu den Nachteilen der TZAs gehören die Sedierung während des Tages, anticholinerge Nebenwirkungen, orthostatische Hypotonie, Kardiotoxizität, toxische Psychosen und anfängliche Verschlimmerung der Erkrankung. All diese Faktoren tragen zu einer relativ schlechten Compliance. Andere Nebenwirkungen, wie die Beeinträchtigung kognitiver und psychomotorischer Fähigkeiten, haben einen erheblichen Einfluss auf alltägliche Tätigkeiten der Patienten, wie Autofahren und Bedienen von Maschinen, weswegen diese Mittel bei älteren Menschen nur sehr vorsichtig angewandt werden dürfen. TZAs verursachen Wechselwirkungen mit mehreren anderen Wirkstoffen, einschließlich MAO-Hemmern, Alkohol, oraler Kontrazeptiva und anticholinerger Medikamente, wodurch ihre Anwendung weiter eingeschränkt ist (Bakish et al., 1998). Schwerwiegender noch ist bei diesen Medikamenten das Risiko einer tödlichen Überdosierung.

Aus den oben genannten Gründen werden TZAs im Allgemeinen nicht als erste Wahl bei einer Behandlung von Depression erwogen (Bakish et al., 1998).

Trotzdem wird der Markt für Antidepressiva, wenn man die Anzahl der jeweiligen Verschreibungen betrachtet, von TZAs dominiert. Es gibt daher viele Ärzte, die, hauptsächlich aus finanziellen Gründen, diese Antidepressiva einsetzen.

TZAs werden gemeinhin als Maßstab für die Wirksamkeit anderer Antidepressiva betrachtet. Ihre signifikanten anticholinergen Wirkungen und das Risiko einer tödlichen Überdosis sind jedoch weithin bekannt. Die meisten Ärzte warnen ihre Patienten vor den möglichen Nebenwirkungen, besonders Benommenheit und anticholinerge Wirkungen, in der Hoffnung, dass die Patienten darauf vorbereitet sind und die Therapie trotzdem fortsetzen. Trotz der Erfahrung der Ärzte zeigen Marktdaten, dass der Großteil der Rezepte mit subtherapeutischen Dosen ausgestellt wird. TZAs der ersten Generation, besonders Amitriptylin und Dothiepin (Prothiaden), haben eine hochsedative Wirkung und können erhebliche Benommenheit während des Tages verursachen. Einige Ärzte betrachten dies jedoch als Vorteil, weil sie davon ausgehen, dass dadurch der Schlaf verbessert wird und die Symptome von Depression und Angst gemildert werden. Wirkstoffe der zweiten Generation, wie lofepramin (Gamanil), haben eine geringere sedative Wirkung. Einige Ärzte gehen davon aus, dass sie für ältere oder lethargische Patienten besser geeignet sind.

Tetrazyklika

Trazodon ist ein modifiziertes Tetrazyklikum in einer eigenen Klasse. In subtherapeutischen Dosen ist es ein Serotonin-Antagonist, in therapeutischen Dosen hemmt es die Serotonin-Wiederaufnahme.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs)

Seit über zehn Jahren gehören die SSRIs zu den auf dem Markt erhältlichen Medikamenten zur Behandlung von Depression. Die Medikamente dieser Klasse haben, wie in nachfolgend dargestellt, alle denselben therapeutischen Wirkmechanismus der Serotonin-Wiederaufnahmehemmung (Stahl, 2000).

Alle Medikamente dieser Klasse hemmen zwar die Serotonin-Wiederaufnahme, ihre Selektivität variiert jedoch enorm. Die folgenden Beschreibungen der Verbindungen dieser Klasse umfassen auch eine Darstellung ihres Spektrums an Rezeptoraktivität. In vielen Fällen können die unterschiedlichen Nebenwirkungen der SSRIs dadurch erklärt werden, dass sie außer an den Orten der Serotonin-Wiederaufnahme auch an anderen Stellen aktiv sind.

Die folgenden Diagramme zeigen, wie die auf dem Markt erhältlichen verschiedenen SSRIs eine eindeutige Rezeptorenaktivität an anderen als den Serotonin-Rezeptoren aufweisen.

Fluoxetin
Fluoxetin (Prozac) ist nicht nur ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, sondern hat möglicherweise wichtige sekundäre Wirkungen an 5-HT_2C-Rezeptoren, unter Umständen durch direkte Stimulation. In sehr hohen Dosen kann es auch die Noradrenalin-Wiederaufnahme hemmen. Die normale Dosis wirkt hemmend sowohl auf CYP450 D6 als auch auf 3A4 (Stahl, 2000).

Fluvoxamin
Von Sigma-Rezeptoren wird angenommen, dass sie bei der Modulierung der cholinergen, glutaminergen und dopaminergen Neurotransmission aktiv sind. Tierversuche deuten darauf hin, dass Sigma-Rezeptoren bei Lern-und Gedächtnisvorgängen, bei Psychosen, aggressivem Verhalten und bei Angst eine Rolle spielen. Wirkstoffe, für die die Sigma-Eigenschaften relevant sein können, sind vor allem Fluvoxamin, aber eventuell auch Sertralin (Stahl, 2000)

Paroxetin
Diese Verbindung kann milde muscarinische, cholinerge Antagonisten-Eigenschaften aufweisen. Es bleibt ungeklärt, ob dies auch eine klinisch relevante Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung verursacht. Stickstoffoxidsynthetase und CYP450 2D6 werden ebenfalls durch Paroxetin gehemmt (Stahl, 2000).

Sertralin
Sertralin hat eine hemmende Wirkung auf die Dopamin-Wiederaufnahme und gewisse Aktivierungseigenschaften in Bezug auf Sigma-Rezeptoren (Stahl, 2000).

Citalopram
Unter den derzeit auf dem Markt erhältlichen SSRIs hat Citalopram das selektivste Profil für den Serotonin-Rezeptor, was sein gutes Nebenwirkungsprofil erklärt (Joubert et al., 2000).

SSRIs

SSRIs sind bei der Behandlung der meisten depressiven Störungen und Angststörungen ebenso wirksam wie TZAs, haben aber weniger Nebenwirkungen (Anderson und Tomenson, 1995; Montgomery und Kasper, 1995). Das bessere Sicherheitsprofil von SSRIs erhöht die Patienten-Compliance, was wiederum das Behandlungsergebnis mit diesen Wirkstoffen verbessert. Auf Grund des erhöhten Nebenwirkungsrisikos ist die Non-Compliance mit den TZAs sehr hoch.

Obwohl einige Ärzte, Patienten und Patientengruppen auf Grund der niedrigeren Kosten pro Dosis TZAs den SSRIs vorziehen, haben Studien gezeigt, dass, wenn alle für die Behandlung depressiver Patienten anfallenden Kosten berechnet werden, SSRIs dem Gesundheitssystem nicht mehr Kosten verursachen als TZAs (Jönson und Bebbington, 1993).

Klicken Sie hier und erfahren Sie mehr über den Wirkmechanismus von SSRIs

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs)

Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer blockieren die Wiederaufnahme beider Neurotransmitter  (und bis zu einem gewissen Grad auch die von Dopamin). In vitro reduzieren sie die Rezeptorsensitivität nach nur einer Dosis.

Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NaRIs)

Diese neue Klasse Antidepressiva, vertreten durch Reboxetin, hemmt die Aufnahme von Noradrenalin selektiv und erhöht dadurch die Verfügbarkeit von Noradrenalin in der Synapse, was zu einer Verbesserung der noradrenergen Transmission führt.

Noradrenerge und spezifische serotonerge Antidepressiva (NaSSAs)

Noradrenerge und spezifische serotonerge Antidepressiva (NaSSAs) verbessern die noradrenerge und serotonerge Neurotransmission. Mirtazapin ist das derzeit einzig verfügbare Medikament in dieser Klasse.

Atypische Agenzien:

Dazu gehören monozyklische Aminoketone, postsynaptische 5-HT2-Rezeptor-Antagonisten und präsynaptische SSRIs.

Nebenwirkungen von Antidepressiva

Antidepressiva rufen eine Bandbreite von Nebenwirkungen, einschließlich Mundtrockenheit, Verschwommensehens und veränderter Darmfunktionen (Diarrhoe oder Verstopfung), hervor. Obwohl viele Nebenwirkungen nur vorübergehend auftreten (wie durch SSRIs verursachte Übelkeit), scheinen einige länger anzuhalten (sexuelle Nebenwirkungen) und können die Langzeit-Compliance beeinträchtigen. Sollte eine dieser Nebenwirkungen eintreten, entscheidet der Arzt über die entsprechenden Maßnahmen, z. B. Herabsetzen der Dosis oder Umstellung auf ein anderes Medikament.

Beendigung einer SSRI-Behandlung

Bei jedem Patienten sollten die durch das Absetzen von SSRIs und TZAs verursachten Wirkungen in Betracht gezogen werden. Citalopram erfordert, wie alle SSRIs und TZAs (außer vielleicht Fluoxetin), eine kontrollierte Absetzperiode. Es wird empfohlen, die Medikamentendosis unter Beobachtung der Absetzsymptome schrittweise zu reduzieren.

Absetzsymptome dürfen nicht mit Entzug oder Abhängigkeit verwechselt werden. Diese Medikamente verursachen keine Toleranzerscheinungen, wobei Patienten ständig höhere Dosen einer Substanz/eines Medikaments benötigen, um die Wirkung zu erhalten, wie dies beispielsweise bei Alkohol und Benzodiazepinender Fall ist.

Psychotherapie

Vielen Personen mit Depression wurde mit einer Psychotherapie geholfen, die Ursache für ihre Depressionen festzustellen. Die Psychotherapie als Zusatzbehandlung zur Verabreichung antidepressiver Medikamente ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von Depression. Sie kann die Heilung unterstützen und das Rezidivrisiko reduzieren. Da aber keine zwei Patienten dieselben Symptome einer Depression aufweisen, treten auch bei der Psychotherapie individuelle Unterschiede auf. Die Therapie kann die verschiedensten Formen annehmen. Ein Mensch, der beispielsweise nach dem Tod eines nahe stehenden Menschen depressiv wurde, benötigt möglicherweise Hilfe, um die Gefühle von Verlust und Trauer zu bewältigen, während einem Menschen mit Angstgefühlen Entspannungstechniken vermittelt werden müssen.

Die Psychotherapie sollte außerdem grundlegende Informationen über den Verlauf, das Rezidivrisiko, die Bedeutung der Erhaltungsbehandlung und mögliche Anzeichen eines Rezidivs umfassen. Es wird zunehmend wichtiger, die genetische Beratung zu thematisieren, da sich die diesbezügliche Aufmerksamkeit innerhalb der Medizin und in der allgemeinen Öffentlichkeit stetig erhöht.

Depression kann eine Krankheit sein, die von Familienangehörigen und Partnern nur schwer verstanden wird. Es ist für sie verwirrend und belastend mit anzusehen, wie ein geliebter Mensch sich zurückzieht und reizbar wird und kein Interesse an Tätigkeiten zeigt, die er vorher sehr genossen hat. Die Einbeziehung der Angehörigen und Partner in die Behandlung oder Beratung ist daher ebenfalls außerordentlich wichtig.

Psychotherapeutische Interventionen

Psychotherapeutische Interventionen sind ein wichtiger Bestandteil des Behandlungsprogramms und sollten immer als Parallelbehandlung zur medikamentösen Behandlung in Betracht gezogen werden. Psychoedukation soll dem Patienten ein Verständnis für die Störung, an der er leidet, und für die Rolle aller Therapieformen im Rahmen der Behandlung bis zur vollständigen Remission vermitteln.

Die jüngsten Entwicklungen der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) unterstützen diesen nicht medikamentösen Behandlungsansatz. Es liegen bereits Studien zum Vergleich der KVT mit medikamentösen Behandlungen vor. Obwohl einige darauf hindeuten, dass Medikamente auf kurze Sicht eine bessere Wirkung erzielen, ist es nicht ausgeschlossen, dass diese Wirkung auf lange Sicht verringert wird. Eine optimale Behandlung umfasst sowohl psychotherapeutische Interventionen wie KVT als auch eine medikamentöse Behandlung (Borkovec und Costello, 1993).

Für die psychotherapeutische Behandlung der Angst muss jeder Fall im Hinblick auf folgende Punkte individuell betrachtet werden: Typ, Schweregrad und Chronizität der Symptome, Auslösefaktoren, die die Symptome hervorrufen oder verschlimmern, Lebensstressoren, Bewältigungsstrategien, Lernpotenzial, spezifische Persönlichkeitsmerkmale und die Motivation des Patienten, sich zu ändern. Für Patienten mit vornehmlich psychischen Symptomen sind möglicherweise andere Ansätze erforderlich als für diejenigen Patienten, die auch ausgeprägte somatische Symptome aufweisen. Außerdem können für die individuellen somatischen Symptome, z. B. kardiale, gastrointestinale oder muskuläre Symptome, unterschiedliche Medikationen erforderlich sein.

Es bedarf weiterer Studien über den Vergleich von SSRIs und KVT und einer Kombination dieser beiden Behandlungsmöglichkeiten. Für die Kombination Citalopram und KVT liegt bisher noch keine Studie vor.