Depression

Diagnose

 Symptome & Krankheitsbild
 Subtypen der Depression
 Einzelepisode und Rezidiv
 Psychiatrische Rating-Skalen

Symptome & Krankheitsbild

Über die Depression gibt es viele falsche Vorstellungen. Man muss sich dabei vor Augen halten, dass die Depression Folgendes nicht ist:

• Ein unbestimmtes Gefühl der Niedergeschlagenheit
  - eine Depression hat weitreichende Auswirkungen auf den Alltag.
• Ein Zeichen von Schwäche
  - eine Depression wird letztendlich durch ein Ungleichgewicht von Neurotransmittern verursacht, auch wenn Charaktereigenschaften und einschneidende Ereignisse, die Stress verursachen, dazu beitragen können.
• Eine "Strafe" weil man ein schlechter Mensch ist
  - eine Depression ist eine Krankheit, die bei jedem Menschen auftreten kann.
• Etwas, wofür man sich schämen muss
  - Depression ist keine Charakterschwäche.

Ein Patient mit einer Depression kann die folgenden psychischen und somatischen Symptome aufweisen:

Psychisch

• Niedergeschlagene, hoffnungslose Stimmung, morgens häufig am schlimmsten
• Angst oder Reizbarkeit
• Interessenverlust oder Verlust der Lebensfreude
• Rückzug aus dem sozialen Umfeld
• Allgemeine Verlangsamung der mentalen Aktivität
• Unschlüssigkeit und Schwierigkeiten, klar zu denken
• Konzentrationsschwächen und schlechtes Gedächtnis
• Desinteresse an Kleidung und Erscheinungsbild
• Schuldgefühle, die manchmal wahnhaft werden
• Hypochondrie
• Libidoverlust
• Ständige Beschäftigung mit morbiden, pessimistischen Gedanken
• Gefühl der Hoffnungslosigkeit und Suizidgedanken

Somatisch

• Schlafstörungen  (normalerweise frühes Aufwachen und Probleme beim Wiedereinschlafen)
• Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust (bei manchen Patienten wird aber auch übermäßiges Essen beobachtet)
• Verstopfung
• Unerklärliche Schmerzen oder schmerzendes Unwohlsein an einer beliebigen Körperstelle
• Konstante Müdigkeit und Lustlosigkeit

Subtypen der Depression

Primäre und sekundäre Depression

Die Einteilung basiert auf der angenommenen Ätiologie (Ursache) der depressiven Symptome. Es gilt folgende Unterscheidung:

• Primäre Depression - eine Depression, die keine offensichtliche körperliche oder psychologische Ursache hat
• Sekundäre Depression - eine Depression, die durch ein anderes zugrunde liegendes Problem verursacht wird

Die Einteilung wurde ursprünglich für Forschungszwecke entwickelt, als man noch davon ausging, dass die beiden Typen unterschiedliche Symptomatik und Behandlungsreaktionen zeigen würden. In der Praxis hat sich dies als Trugschluss erwiesen, weswegen diese Unterscheidung kaum noch benutzt wird.

Endogene und reaktive Depression

Hierbei handelt es sich um eine weitere ätiologische Unterscheidung. Es gelten folgende Definitionen:

• Die endogene Depression entsteht - wie die primäre Depression - "von innen heraus"
• Die reaktive Depression, auch exogene Depression genannt, entsteht auf Grund eines negativen einschneidenden Ereignisses wie einem Todesfall, Scheidung oder Arbeitslosigkeit

Diese Einteilung wird heutzutage nur selten von Psychiatern benutzt, da die Ursache der meisten Depressionen in der Praxis sowohl endogene als auch reaktive Faktoren umfasst. Sie wird jedoch von bestimmten Allgemeinärzten verwendet, die der Überzeugung sind, dass viele als "reaktiv" identifizierte Depressionen spontan ohne medikamentöse Behandlung wieder abklingen.

Psychotische und neurotische Depression

Diese Einteilung basiert auf Symptomen. Es gilt folgende Unterscheidung:

• Bei einer psychotischen Depression erlebt der Patient intensive Symptome wie Halluzinationen oder Wahnvorstellungen und hat daher das Gefühl, den Bezug zur Wirklichkeit zu verlieren
• Bei der neurotischen Depression werden keine psychotischen Symptome beobachtet, es treten aber neurotische Symptome wie Angst und Phobie und gelegentlich somatische Symptome auf.

Diese Einteilung wird noch immer von einigen Ärzten verwendet und ist weithin bekannt, obwohl ihr Nutzen häufig in Frage gestellt wird.

Postnatale Depression

Eine Depression, die auf die Geburt eines Kindes folgt, wird als postnatale oder postpartale Depression bezeichnet. Nicht wenige Frauen erleben nach der Geburt eines Kindes Episoden mit Stimmungsstörungen. Diese Störungen können entweder die Form einer manischen oder einer Major Depression annehmen. Die Behandlung und die klinischen Symptome ähneln typischen Fällen von Manie oder Depression, die Behandlung wird jedoch durch mehrere Probleme erschwert. Erstens begrenzt ein Stillen des Neugeborenen die therapeutischen Möglichkeiten erheblich, insbesondere in Bezug auf die Medikation. Zweitens müssen nicht nur die funktionalen Fähigkeiten der Frau und ihre Fähigkeit, für sich selbst zu sorgen, sorgfältig beurteilt werden, sondern auch ihre Fähigkeit, für das Baby zu sorgen und eine Beziehung zu dem Neugeborenen aufzubauen. Drittens ist diese Zeit durch außergewöhnlichen sozialen und körperlichen Stress gekennzeichnet. Tatsächlich treten Episoden von Manie oder Depression nach einer Geburt bei Vätern fast genauso häufig auf wie bei Müttern. Diese Probleme werden häufig übersehen, weil die Geburt eines Kindes automatisch eine erhebliche Störung des Schlaf- und Wachverhaltens mit sich bringt.

Atypische Depression

Hierbei handelt es sich um einen spezifischen Subtyp der Depression, der nicht die Kriterien der anderen Subtypen erfüllt. Die atypische Depression ist durch heftige Stimmungsreaktionen (wenn der Patient auf eine bestimmte Situation besonders gut oder schlecht reagiert), signifikante Gewichtszunahme oder erhöhten Appetit, Hypersomnie (Schlafanfälle), psychomotorische Verlangsamung und hohe Empfindlichkeitsschwelle bei der Ablehnung von Personen mit sich daraus ergebenden Problemen im Privat- und Berufsleben gekennzeichnet. Diese Patienten reagieren nur langsam auf eine antidepressive Behandlung. Wenn sie auf SSRIs gar nicht reagieren, helfen den Patienten häufig MAO-Hemmer.

Psychotische Depression

Eine psychotische Depression ist eine Form von Major Depression, bei der der Patient auch depressive Gedanken und Vorstellungen hat, die keinen Bezug zur Wirklichkeit haben. Die Gedanken sind sehr unorganisiert und es können Wahnvorstellungen auftreten. In einigen Fällen treten auch Halluzinationen auf. Bei einer psychotischen Depression sind Wahnvorstellungen oder Halluzinationen stimmungskongruent. Das bedeutet, dass die Halluzinationen und Wahnvorstellungen mit bestimmten Stimmungsaspekten des Patienten übereinstimmen. Beispielsweise fällt der unrealistische Glaube, dass jemand dem Patienten Schaden zufügen möchte, mit den Symptomen geringes Selbstbewusstsein und Selbstwertgefühl zusammen. Psychotische Depressionen können episodisch oder chronisch verlaufen. Ungefähr 1 von 10 Patienten mit Major Depression weist psychotische Symptome auf. Eine psychotische Depression zeigt im Vergleich zu einer nicht psychotischen Depression häufigere Rezidive, größere Beeinträchtigungen, häufigere Einweisungen ins Krankenhaus und längere Episoden. Die kombinierte Verwendung von TZAs und antipsychotischer Medikation sowie einer Elektrokrampftherapie hat sich als sehr effektiv erwiesen. Bei einer psychotischen Depression wurde auch die Wirksamkeit von SSRIs, allein und in Kombination mit Antipsychotika, nachgewiesen.

Dysthymie

Dysthymie ist eine im DSM-IV anerkannte Störung, die nicht völlig den herkömmlichen Depressionsmustern entspricht. Die Patienten leiden unter weniger ausgeprägten Symptomen als bei einer Major Depression, doch die gesamte Episode dauert länger. Die Patienten sind während eines Zeitraums von wenigstens zwei Jahren die meiste Zeit depressiv. Dysthymie tritt häufig bei jüngeren Patienten auf, es ist aber schwierig, ihren genauen Beginn festzustellen. Ungeachtet der weniger schwerwiegenden Symptome besteht bei Dysthymie ein erhöhtes Suizidrisiko.

Entwickelt ein Patient mit Dysthymie depressive Symptome, die die Kriterien einer Major Depression erfüllen, wird die Diagnose "Doppelte Depression" gestellt.

Einzelepisode und Rezidiv

Diese Definition bezieht sich auf die Häufigkeit:

• Eine Depression mit einer Einzelepisode beschreibt solche Fälle, in denen Patienten nur eine depressive Episode erleben und danach wieder ein "normales" Leben führen.
• Eine rezidivierende Depression liegt dann vor, wenn der Patient zwei oder mehr depressive Episoden erlebt, wobei eine 2-monatige Periode mit praktisch normaler Funktionsfähigkeit zwischen den Episoden liegen muss.

Sowohl im DSM-IV als auch im ICD-10 wird zwischen Störungen mit einer Episode und rezidivierenden Störungen unterschieden.

Psychiatrische Rating-Skalen

Der Schweregrad einer Depression wird oft einfach als "leicht", "mittelschwer" oder "schwer" angegeben. Diese Beschreibung ist als Ausdruck des Ausmaßes zu verstehen, in dem der Alltag eines Patienten beeinflusst wird:

Eine leichte Depression verursacht nur unwesentliche Beeinträchtigungen im Berufs- und Privatleben eines Patienten. Dabei ist zu bedenken, dass Major Depression auch in einer leichten Form auftreten kann. Eine mittelschwere Depression ist mit deutlicheren Symptomen verbunden, die mit großer Wahrscheinlichkeit von anderen Personen wahrgenommen werden. Eine schwere Depression verursacht Symptome, die den Patienten derart beeinflussen, dass er unfähig ist, zu arbeiten oder soziale Beziehungen zu anderen Personen aufrechtzuerhalten.

Die Schwere einer Depression wird objektiv mit Depression-Rating-Skalen gemessen. In der Psychiatrie gibt es für das Messen des Schweregrads von Störungen eine Vielzahl derartiger Skalen.

Für Depressionen sind folgende Rating-Skalen üblich:

• Hamilton Depression Rating-Skala (Ham-D)
• Montgomery-Åsberg Depression Rating-Skala (MADRS)
• Geriatric Depression-Skala (GDS)
• Zung Self Rating-Skala for Depression

Für die Manie wird die folgende Rating-Skala am häufigsten verwendet:

• Young Mania Rating-Skala

Für Angstzustände wird die folgende Rating-Skala am häufigsten verwendet:

• Hamilton Anxiety Rating-Skala (Ham-A)

Für Zwangsstörungen wird die folgende Rating-Skala am häufigsten verwendet:

• Yale-Brown Obsessive-Compulsive-Skala (Y-BOCS)

Für die Schizophrenie gibt es folgende Rating-Skalen:

• Positive und Negative Symptomskala (PANSS)
• Brief Psychiatric Rating-Skala (BPRS)
• Calgary Depression-Skala (CDS)

Zu den allgemeinen psychiatrischen Skalen gehören folgende:

• Global Assessment of Functioning (GAF)
• Clinical Global Impression (CGI)

Hamilton Depression Rating-Skala (Ham-D)

Die Ham-D wird häufig verwendet, um den Schweregrad einer Depression zu ermitteln. Die Skala wird hauptsächlich für Patienten verwendet, bei denen bereits eine affektive Störung diagnostiziert wurde. Es gibt zwei Varianten dieser Skala mit 21 oder 17 Items (HAM-D₂₁ und HAM-D₁₇), wobei die 17-Item-Skala nur die ersten 17 geschlossenen Fragen der vollständigen Skala verwendet. Item 18 ist in zwei Fragen a und b unterteilt. Frage b ist nicht Teil der ursprünglichen Skala und wird daher nicht beim Gesamtscore berücksichtigt. Geschlossene Fragen beziehen sich auf Symptome wie depressive Stimmung, Schuldgefühle, Suizid, Schlafstörungen, Ausmaß der Angst und Gewichtsverlust (Hamilton, 1960).

Montgomery-Åsberg Depression Rating-Skala (MADRS)

Ursprünglich eine Unterskala der Comprehensive Psychopathological Rating-Skala, die von Montgomery und Åsberg (1979) entwickelt wurde. Diese Skala wurde zur Messung der Veränderungen einer Depression infolge Behandlung entwickelt. Dabei wird der Schweregrad vieler Symptome wie Stimmung und Traurigkeit, Anspannung, Schlaf, Appetit, Energie, Konzentration, Suizid und Ruhelosigkeit ermittelt (Montgomery und Åsberg, 1979).

Young Mania Rating-Skala

Diese Skala mit 11 Items wird von einem entsprechend ausgebildeten Arzt verwendet. Jedes der Items erhält vor dem Hintergrund eines Patientengesprächs eine Beurteilung des Schweregrads.

Hamilton Anxiety Rating-Skala (Ham-A)

Diese Skala besteht aus 14 Items, die jeweils durch eine Reihe von Symptomen definiert sind. Sie war eine der ersten Rating-Skalen zur Messung des Schweregrads der Angstsymptomatik und ist heute ein weit verbreitetes und anerkanntes Messinstrument zur Beurteilung von Angst in klinischen Versuchen. Die Skala wurde 1959 von Max Hamilton entwickelt und misst den Schweregrad von Angstsymptomen wie Angst, Anspannung, depressive Stimmung, Herzklopfen, Atemschwierigkeiten, Schlafstörungen, Ruhelosigkeit und andere körperliche Symptome (Hamilton, 1959).

Yale-Brown Obsessive-Compulsive-Skala (Y-BOCS)

Diese halbstrukturierte Skala wurde zur Beurteilung des Schweregrads und der Art von Symptomen bei Patienten mit Zwangsstörungen entwickelt. Sie umfasst Messungen der Zeit unter Zwang, Störung der normalen sozialen Aktivitäten, Ausmaß von Unbehagen, Widerstand und Kontrolle. Diese Skala wurde entwickelt, um die Probleme anderer Rating-Skalen zu lösen, nämlich das Messen des Schweregrads der Symptome einer Zwangsstörung ohne Beeinflussung durch die Art des Zwang (Gorman et al., 1989).

Positive und Negative Symptomskala (PANSS)

Die PANSS war ursprünglich als ein rigoroses operationalisiertes Verfahren zur Beurteilung der positiven, negativen und sonstigen Symptomdimensionen der Schizophrenie gedacht. PANSS-Messungen basieren auf Verhaltensdaten, die während des Interviews gesammelt werden, sowie einem klinischen Interview und den Berichten des Pflegepersonal im Allgemeinkrankenhaus oder von Angehörigen (Kay et al., 1987).

Die Beurteilungen erfolgen in Form von Scores auf einer Positivskala mit 7 Items, einer Negativskala mit 7 Items und einer psychopathologischen Globalskala mit 16 Items. Die PANSS-Beurteilungen sollten auf der Gesamtheit der Informationen innerhalb eines bestimmten Zeitraums, in der Regel der vorigen Woche, beruhen. Jedes der 30 Items umfasst eine präzise Definition sowie die detaillierten Kriterien für die Zuweisung der sieben möglichen Scores. Diese sieben Scores repräsentieren die Steigerungsstufen der Psychopathologie: 1 - nicht vorhanden; 2 - geringfügig; 3 - leicht; 4 - mäßig; 5 - mittelschwer; 6 - schwer; 7 - extrem. Bei der Zuweisung der Scores muss der Arzt zunächst anhand der Definition des Items überlegen, ob das fragliche Symptom überhaupt vorhanden ist. Wenn dies nicht der Fall ist, wird der Score 1 zugewiesen. Wenn das Symptom jedoch vorhanden ist, muss der Arzt den Schweregrad unter Berücksichtigung des Kriteriums für den relevanten Ankerpunkt bestimmen. Es wird immer der höchste zutreffende Score zugewiesen, selbst wenn der Patient auch die Kriterien für niedrigere Scores erfüllt. Die Scores 2 bis 7 entsprechen dem zunehmenden Schweregrad der Symptome. Sie beruhen auf der Ausgeprägtheit der Symptome, deren Häufigkeit im Beurteilungszeitraum und vor allem auf ihrer zerstörerischen Wirkung im Alltag.

Brief Psychiatric Rating-Skala (BPRS)

Die BPRS ist wohl die verbreitetste Rating-Skala in der Psychiatrie. Sie umfasst 16 Items, mit denen Symptome wie somatische Probleme, Angst, Depressivität, Feindseligkeit und Halluzinationen von nicht vorhanden (0) bis äußerst schwer (6) beurteilt werden (Overall und Boodman, 1962).

Die BPRS umfasst 16 Items, die von nicht vorhanden (0) bis äußerst schwer (6) beurteilt werden. Der Score für die Gesamtpathologie wird durch Addition der Scores jedes Items errechnet. Die Skala wurde in erster Linie für die Schizophrenie entwickelt, umfasst aber auch Depressionssymptome. Bei der Interpretation des Gesamtscores der Skala bedeutet 0-9 nicht schizoaffektiv; 10-20 möglicherweise schizoaffektiv und 21 oder mehr eindeutig schizoaffektiv. Bei Verdacht auf einen schizophrenen Zustand sollten die zehn Schizophrenie-Items der BPRS addiert werden.

Keine zwei Psychiater beurteilen Symptome und Verhalten absolut gleich. Der größte Vorteil der BPRS liegt darin begründet, dass Veränderungen mit einer "Kurzschrift" verfolgt werden können, die in weiten Kreisen verstanden wird. Der Arzt muss das Vorhandensein und das Ausmaß der Symptome des jeweiligen Items in Bezug auf den Zustand des Patienten zur Zeit des Interviews einschätzen und die folgenden sechs Items auf der Grundlage des Zustands der letzten drei Tage beurteilen: Item 2 (psychische Angst), 10 (Feindseligkeit), 11 (Argwohn), 12 (halluzinierendes Verhalten), 15 (ungewöhnliche Gedankeninhalte) und 16 (abgeflachte oder unpassende Affekte). Im Zweifelsfall fragt der Arzt bei Pflegeperson oder Angehörigen nach.

Die Skala ist quantitativ; sie wurde einzig zur Beurteilung des aktuellen klinischen Bilds strukturiert und darf nicht als Diagnosewerkzeug betrachtet werden. Wenn die Skala zur (wöchentlich) wiederholten Beurteilung herangezogen wird, muss jede Beurteilung unabhängig von den anderen erfolgen. Der Arzt sollte daher vermeiden, zurückliegende Interviews einzusehen oder ins Gedächtnis zu rufen. Er sollte auch nicht nach Veränderungen seit dem letzten Mal fragen. Stattdessen sollte er sich ausschließlich auf den Zustand des Patienten innerhalb der letzten drei Tage konzentrieren. Bei jedem Item beinhaltet jeder Score auch die niedrigeren Scores, d. h. Score "3" umfasst auch die Scores "2" und "1". Die normale Funktionsfähigkeit wird immer mit "0" beurteilt.

In den meisten Fällen kann die BPRS ohne erheblichen zusätzlichen Zeitaufwand im Rahmen des psychiatrische Gesprächs durchgeführt werden. Es dauert einige Zeit, bis der Arzt mit den Scores und den Definitionen der Items vertraut ist. Danach kann die Beurteilung jedoch innerhalb einer Minute am Ende des Gesprächs abgeschlossen werden. Dabei kann der Patient den Untersuchungsraum bereits verlassen haben oder noch zugegen sein. Die Eingabe der Scores in Gegenwart des Patienten hat den Vorteil, dass der Arzt bei Unsicherheit nachfragen kann.

Calgary Depression-Skala (CDS)

Da die vorhandenen Depressionsskalen zur Beurteilung der Depression für nicht psychotische Patienten entwickelt wurden, enthalten sie Items, die bei psychotischen Patienten nicht zwischen depressiv und nicht depressiv unterscheiden können. Die Calgary Depression-Skala wurde zur Beurteilung der Depression bei Schizophrenie entwickelt. Sie misst den Schweregrad von Symptomen wie depressive Stimmung, Hoffnungslosigkeit, Schuldgefühle, Schlaflosigkeit und Suizid (Addington et al., 1993).

Global Assessment of Functioning (GAF)

Die Ermittlung des globalen Funktionsniveaus auf Achse V (5) von DSM-IV erfolgt mit Hilfe der Global Assessment of Functioning (GAF)-Skala. Die GAF-Skala ist besonders bei der Verfolgung der klinischen Progression eines Patienten hinsichtlich dessen globalen Funktionen mit einem einzigen Messinstrument nützlich. Mit der GAF-Skala werden nur die psychologische und berufliche Funktionsfähigkeit beurteilt.

Clinical Global Impression (CGI)

Mit der CGI wird der globale Eindruck von einem Patienten beurteilt, weswegen klinische Erfahrung mit dem zu beurteilenden Syndrom erforderlich ist. Das Konzept der Verbesserung bezieht sich auf den klinischen Unterschied zwischen dem aktuellen Zustand des Patienten und dessen Zustand vor Behandlungsbeginn. Die CGI-Verbesserungsskala kann nur während oder nach einer Behandlung ausgefüllt werden. Der Schweregrad wird mit sieben Scores von "nicht krank" bis "schwer krank" beurteilt.