Demenz

Diagnose

Das folgende Diagramm umreißt kurz das Diagnoseverfahren für Demenz. Viele der angesprochenen Themen sind ausführlicher im Kapitel Ätiologie besprochen.

 Erste Beurteilung von Gedächtnis und Funktion
 Diagnoseverfahren
 Das Demenz-Syndrom
 Ausführliche Beurteilung

Erste Beurteilung von Gedächtnis und Funktion

Eine beunruhigende Neigung, kurz zurückliegende Ereignisse, Termine, Rechnungen und andere wichtige Dinge zu vergessen, ist häufig die Motivation für den Patienten oder einen besorgten Angehörigen, einen Arzt aufzusuchen.

Ob die Sorgen des Patienten oder Betreuers gerechtfertigt sind, kann in der Regel beurteilt werden, ohne auf umfassende Testverfahren zurückgreifen zu müssen. Dies gilt insbesondere, wenn ein zuverlässiger Informant vorhanden ist und/oder der Arzt mit der Krankengeschichte und der allgemeinen Situation des Patienten vertraut ist.

Eine Beurteilung beginnt normalerweise mit einem Gespräch, bei dem das derzeitige Kognitionsniveau bestimmt und das Ausmaß der Veränderungen im Vergleich zur früheren Funktionsfähigkeit ermittelt wird. Das Gespräch findet am besten in Gegenwart des Partners, eines nahen Angehörigen oder eines anderen zuverlässigen Informanten statt. In Rahmen dieses ersten Gesprächs werden generell die derzeitige Gedächtnisleistung, Sprachfähigkeit und die Exekutivfunktionen beurteilt. Eine Gedächtnisbeeinträchtigung kann sich in den Antworten des Patienten auf einfache Fragen, in Wortfindungsproblemen oder direkten Beschwerden widerspiegeln. Eine Person mit herabgesetzter Gedächtnisleistung kann sich u. U. nicht an jüngste Ereignisse erinnern, vergessen, dass Essen auf dem Herd steht, oder Gegenstände wie Schlüssel, Brille oder Geld verlegen.

Der Arzt muss auch darauf achten, ob der Patient beim Beantworten der Frage den Kopf dreht. Ein Patient mit kognitiven Beeinträchtigungen dreht nämlich häufig den Kopf zum Partner/Betreuer, da er von ihm Hilfe bei den Antworten erwartet. Diese Person hat für die Beurteilung eine entscheidende Bedeutung, da es dem Patienten an Einsicht mangeln kann, weswegen die Antworten überprüft werden müssen. Wichtiger noch, der Informant kann die Veränderungen der Funktionsfähigkeiten besser beurteilen.

Neben der medizinischen und sozialen Anamnese können dem Patienten im Rahmen der ersten Beurteilung auch folgende Fragen gestellt werden:

Jeder Arzt weiß, dass die Gedächtnisfunktion mit zunehmendem Alter nachlässt, und wird dies entsprechend berücksichtigen. Wenn jedoch die erste Beurteilung auf eine abnorme Verschlechterung hindeutet, die für die Funktionsdefizite verantwortlich ist, sollte die Beurteilung durch formelle, zielgerichtetere Tests ergänzt werden.

Diagnoseverfahren

Die körperliche Untersuchung ist der erste und grundlegende Teil jedes Diagnoseverfahrens. Neben Puls, Blutdruck und Reflexen müssen Mobilität, Hör- und Sehvermögen geprüft werden, da dadurch spätere psychometrische Beurteilungen verzerrt werden können.

Laboruntersuchungen sind erforderlich, um die nachfolgend aufgeführten Zustände auszuschließen.

Das Demenz-Syndrom

In der nächsten Phase wird festgestellt, ob es sich wirklich um ein Demenz-Syndrom handelt.

Nachstehend sind die Merkmale des Demenz-Syndroms gemäß DSM-IV in gekürzter Form angeführt:

Dem Arzt stehen zahlreiche Beurteilungsskalen zur Verfügung, mit denen das Vorhandensein des Demenz-Syndroms untersucht werden kann. Die am häufigsten verwendete Skala ist der Mini-Mental-Status-Test (MMST).

Der MMST ist einer der Grundpfeiler bei der Beurteilung des kognitiven Verfalls: Er ist weit verbreitet und für Ärzte in der Primär- und Sekundärversorgung mit entsprechender Schulung relativ praktisch.

Die Leistung eines Patienten bei einem Test wie dem MMST hängt von dessen Intelligenz, Bildungsstand, Ausdrucks- und Funktionsfähigkeit ab. Folglich erzielen intelligente Personen mit hohen Bildungsstand, guter Ausdrucksfähigkeit und ausgeprägter Kompensation bei einem leichten Demenz-Syndrom normale Scores beim MMST. Andererseits können die Scores von Personen mit schlechteren Voraussetzungen ein Demenz-Syndrom andeuten, obwohl gar keines vorliegt.

Außerdem können Beeinträchtigungen des Seh-, Hör- und Bewegungsvermögens die Ergebnisse ebenfalls beeinflussen. Deswegen ist es bei der Ermittlung, ob ein Demenz-Syndrom vorliegt, von entscheidender Bedeutung, dass eine ausführliche soziale, familiäre und medizinische Anamnese aufgenommen wird, falls diese nicht bereits vorliegt, und dass eine vollständige körperliche Untersuchung durchgeführt wird, um die erforderlichen Hintergrundinformationen zur Deutung des Ergebnisses und der Gesamtbeurteilung zur Verfügung zu stellen.

Ausführliche Beurteilung

Zur Identifizierung bzw. dem Ausschluss einiger reversibler Ursachen des Demenz-Syndroms und, wenn eine degenerative Demenz wahrscheinlich ist, zur Unterscheidung zwischen den verschiedenen Formen stehen mehrere Techniken zur Verfügung. Die am häufigsten verwendeten Techniken sind nachstehend beschrieben.

Gehirnscans

Nachdem mit Hilfe von Blutuntersuchungen bestimmte mögliche Ursachen der Symptome ausgeschlossen wurden, kann gelegentlich ein Gehirnscan nützlich sein.In Großbritannien werden weniger als 10 % und in einigen europäischen Ländern mehr als 70 % aller Patienten zu einem Scanning überwiesen. Die Computertomographie (CT) oder die Kernspintomographie (NMR) können Anzeichen einer Vaskulären Demenz, eines Tumors, eines Hämatoms oder eines Normaldruckhydrozephalus als plausible Ursache der Demenz anzeigen.

Die Computertomographie ist eine röntgendiagnostische Technik, bei der zahlreiche Röntgenbilder computergestützt zu einem zweidimensionalen Bild verarbeitet werden. Damit werden die Gehirnstrukturen und folglich jegliche eventuelle Veränderungen sichtbar gemacht. Bei der Kernspintomographie wird ein großer Magnet zur Polarisierung von Wasserstoffatomen benutzt; deren Spinenergien werden summiert und diese Daten zur Erzeugung von Bildern des Gehirns benutzt.

Sowohl CT als auch NMR erzeugen Schichtbilder, die anatomische Strukturen des Gehirns wiedergeben, wodurch morphologische Veränderungen sichtbar gemacht werden. NMR ist das empfindlichere der beiden Verfahren. Wichtig in diesem Zusammenhang ist, dass eine Demenz im Frühstadium nicht unbedingt mittels einer normalen CT bzw. NMR erkannt wird.

Neben diesen Verfahren können auch Verfahren wie die Positronenemissionstomographie (PET) und die Single-Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT) Informationen über Funktionsveränderungen im Gehirn, wie Veränderungen der zerebralen Durchblutung oder des Glucose- bzw. Sauerstoffstoffwechsels, vermitteln. PET ist ein bildgebendes Verfahren, dass kurzlebige radioaktive Isotope zur Erzeugung von Bildern des Gehirns verwendet. Diese Technik wird vornehmlich in der Forschung und nicht unter klinischen Bedingungen verwendet und steht nur in einigen hochspezialisierten Instituten zur Verfügung. Nachstehend sehen Sie einige typische Bilder.

PET-Bilder von an Demenz erkrankten Gehirnen

DAT = Demenz vom Alzheimer-Typ
MID = Multiinfarkt-Demenz

Verglichen mit CT, NMR und SPECT ist PET teuer, steht selten zur Verfügung und ist zeitaufwändig. Mit anderen Worten wird PET nicht regelmäßig für die Diagnose der Alzheimer-Krankheit eingesetzt. PET-Bilder liefern jedoch wertvolle Informationen für die Differenzialdiagnose, wie Veränderungen des Parietallappens bei der Alzheimer-Krankheit, die mit CT und NMR nicht erkennbar sind.

Rating-Skalen

Zur Verwendung im Rahmen der Erstdiagnose und für die anschließende Verfolgung und Behandlung der Krankheit wurden zahlreiche Rating-Skalen entwickelt. Die Skalen können in fünf Hauptgruppen unterteilt werden:

• Kognitiv
• Funktionell
• Einstufung
• Verhalten
• Global

Psychologische Beratung

Auch Psychologen können an der Untersuchung auf Demenz beteiligt sein. Aufgabe des Psychologen ist die Durchführung von neuropsychologischen Tests und die Beurteilung der Fähigkeiten des Patienten und seiner Betreuer, mit der Situation zurechtzukommen. Der Psychologe kann ein Spezialist für Gerontopsychologie oder Neuropsychologie sein.

Elektroenzephalogramm (EEG)

Neben den bisher vorgestellten Diagnosewerkzeugen kann auch ein mit 12 Leitungen erstelltes EEG verwendet werden. Ein EEG gibt die elektrische Aktivität im Gehirn wieder. Der EEG-Befund eines Patienten wird mit einem normalen Befund oder einem erwarteten Befund verglichen, um eventuell vorhandene Veränderungen zu erkennen. Das EEG kann im Frühstadium der Alzheimer-Krankheit normal sein, im Laufe der Zeit werden die Veränderungen aber immer deutlicher.

Lumbalpunktion

In einigen forschungsorientierten Instituten können auch Lumbalpunktionen vorgenommen werden, um weitere, für die Diagnose hilfreiche Informationen zu sammeln. Eine Lumbalpunktion ist ein Verfahren, bei dem eine Kanüle in die untere Wirbelsäule eingeführt und für Untersuchungszwecke zerebrospinale Flüssigkeit (ZSF) entnommen wird.

Bei bestimmten Krankheiten können anhand der Veränderungen der zerebrospinalen Flüssigkeit pathologische Prozesse im Zentralnervensystem (ZNS) erkannt werden. Routinemäßig werden bei der Untersuchung der ZSF Glucose-, Protein- und Blutzellenanalysen vorgenommen. In bestimmten Fällen werden auch der Immunglobulin G (IgG)-Spiegel und das Vorliegen von Borreliose- und Tumorzellen festgestellt, für Forschungszwecke außerdem der Beta-Amyloid (Ab)- und der Tau-Protein-Spiegel.

Ab ist ein Protein, das in Gehirnen von Alzheimer-Patienten dicke Ablagerungen, die so genannten Plaques, bildet. Dies ist zwar auch ein Phänomen des normalen Alterungsprozesses, jedoch dann in einem weitaus geringeren Ausmaß. Eine abnorm niedrige Konzentration von Ab (Ab42) oder lösliches Ab (Ab42) in der ZSF ist ein Anzeichen für die Alzheimer-Krankheit.

Das Tau-Protein ist mit den Mikrotubuli (Teil des Zytoskeletts) der Neuronen  assoziiert. Bei der Alzheimer-Krankheit führt die neuronale Degeneration zur Bildung von neurofibrillären Tangles, wobei Tau-Protein in die ZSF ausgeschüttet wird. Erhöhte Tau-Protein-Spiegel in der ZSF sind ein Anzeichen für die Alzheimer-Krankheit oder eine andere Form der Demenz.

Die interessantesten Entwicklungen auf diesem Gebiet befinden sich immer noch im Versuchsstadium. Die Lumbalpunktion wird heute im Rahmen einer Differenzialdiagnose des Demenz-Syndroms nur selten durchgeführt. Sie kann sich jedoch zu einem wichtigen Teil der Untersuchungsreihe entwickeln.