Bipolare Störung

Behandlung

Die Behandlung der bipolaren Störung ist auf Grund der Komplexität und Variationsbreite der Krankheit und der Auswirkungen der Störung auf Kognition, Urteilsfähigkeit und Verhalten ausgesprochen schwierig (Muller-Oerlinghausen et al., 2002). Die Praxisrichtlinien der American Psychiatric Association zur Behandlung der bipolaren Störung empfehlen einen ganzheitlichen Behandlungsansatz, d. h. eine Kombination aus medikamentöser Behandlung und Psychotherapie (Rothbaum & Astin, 2000), um akute Episoden schnell und wirksam zu lindern, Rezidivepisoden zu vermeiden, die soziale, zwischenmenschliche und berufliche Funktionsfähigkeit des Patienten zu fördern und die Inzidenz von Suizidversuchen zu senken (Young et al., 2000).

Medikamentöse Therapie

Die zur Behandlung der bipolaren Störung üblicherweise verwendeten Medikamente werden in der folgenden Tabelle kurz vorgestellt (Tabelle nach Keck, Jr. et al., 2001).

Lithium
Lithium ist ein bekanntes Mittel zur Behandlung der bipolaren Störung und ist sowohl in der manischen als auch in der depressiven Phase wirksam (Compton & Nemeroff, 2000; Licht, 1998). Jüngste Übersichtsarbeiten aus Großbritannien und den USA, einschließlich der Expert Consensus Guidelines 1998, besagen, dass Lithium bei Patienten mit bipolarer Störung das Mittel der ersten Wahl ist und die Reaktionsrate ungefähr 79 % beträgt (Compton & Nemeroff, 2000).

Bei Patienten, die eine Lithiumtherapie erhalten, muss sowohl der Serum-Lithium-Spiegel als auch die Schilddrüsenfunktion laufend überwacht werden. Die Lithiumdosis muss außerdem so titriert werden, dass ein Serumspiegel von 0,5–1,2 mEq/L aufrecht erhalten wird. Eine therapeutische Reaktion auf die Lithiumbehandlung tritt nicht selten erst nach 6–8 Wochen ein (Compton & Nemeroff, 2000). Es ist noch nicht geklärt, ob eine zu frühe Beendigung der Therapie den Verlauf der Krankheit verschlimmert. Es liegen Hinweise darauf vor, dass Lithium bei der Behandlung von gemischten Zuständen und schwerer Manie u. U. keine ausreichende Wirksamkeit zeigt (Licht, 1998). Die besten Reaktionen auf die Lithiumbehandlung zeigen offenbar Patienten mit relativ wenigen affektiven Episoden im Laufe ihres Lebens, mit depressiven Symptomen während der Manie und ohne Rapid Cycling (Keck, Jr. et al., 2001).

Antikonvulsiva
Seit der Einführung von Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Valproat und Lamotrigin hat sich das Behandlungsspektrum bipolarer Störungen erweitert. Patienten mit Rapid Cycling oder gemischten Episoden profitieren eher von einer Behandlung mit Antikonvulsiva als Patienten mit anderen Typen der bipolaren Störung (Muller-Oerlinghausen et al., 2002).

Carbamazepin ist verglichen mit Lithium und Placebo zwar bei der Langzeit-Behandlung der bipolaren Störung wirksam, aber für diese Indikation noch nicht weltweit zugelassen (Compton & Nemeroff, 2000; Muller-Oerlinghausen et al., 2002). Die Ergebnisse mehrerer Studien lassen darauf schließen, dass Carbamazepin sowohl in der Einzeltherapie als auch in Kombination mit Lithium oder Antidepressiva antimanische und antidepressive Eigenschaften aufweist. In einer Studie reagierten 53 % der depressiven Patienten schnell auf die blinde Zugabe von Lithium zu Carbamazepin (Compton & Nemeroff, 2000). Die Lithiumtherapie ist der mit Carbamazepin zwar noch überlegen, die Kombinationstherapie ist aber gerade bei Rapid Cyclers erfolgreicher als die Einzeltherapie. Dies ist wahrscheinlich teilweise darauf zurückzuführen, dass Carbamazepin durch das mikrosomale Enzymsystem Zytochrom P450 einen eigenen Stoffwechsel induzieren kann (Compton & Nemeroff, 2000).

Valproat ist der am häufigsten verschriebene Stimmungsstabilisator in den USA und dort für die Behandlung akuter Manie zugelassen - allerdings nur nach Versagen oder Unverträglichkeit einer Lithium- und Carbamazepin-Therapie. In Europa ist es weniger verbreitet, jedoch mit steigender Inzidenz (Licht, 1998; Muller-Oerlinghausen et al., 2002; Young et al., 2000). Die Wirksamkeit von Valproat bei der bipolaren Störung ist weiterhin ein kontroverses Thema. Eine Studie aus dem Jahre 1994 bestätigte die Wirksamkeit bei der Behandlung der Manie, eine jüngere Arbeit aus dem Jahre 2000 zeigte jedoch, dass sich die Valproat-Behandlung nicht von einer Placebo-Behandlung unterscheidet, wenn die Dauer bis zur Rezidivierung einer affektiven Episode auf 12 Monate verlängert wird (Bowden et al., 2000; Young et al., 2000). Diese klinischen Daten können nur mit umfangreicheren Studien bestätigt oder verworfen werden. Derzeit gilt jedoch, dass Valproat bei der Behandlung einer Manie wirksamer ist als bei der Behandlung der Depression, es kann aber auch leichte bis mittlere antidepressive Eigenschaften aufweisen (Compton & Nemeroff, 2000).

Lamotrigin ist eines von mehreren neuen und neuartigen Antikonvulsiva zur Behandlung der bipolaren Störung. Zu diesem Medikament liegen umfangreiche Untersuchungen vor. Zu seinen Wirkungen gehört wahrscheinlich die Hemmung exzitatorischer Aminosäuren und spannungsabhängiger Natriumkanäle sowie die Blockierung von Serotonin-3-Rezeptoren (Berk et al., 2001). Die Wirksamkeit von Lamotrigin bei der Behandlung der depressiven Phase der bipolaren Störung, einschließlich Rapid Cycling, konnte in zahlreichen Studien nachgewiesen werden. Die unerwünschten Wirkungen von Lamotrigin ähneln denen anderer Antikonvulsiva, wobei Kopfschmerzen etwas häufiger auftreten (Compton & Nemeroff, 2000).

Lamotrigin eignet sich u. a. auf Grund der Notwendigkeit einer langsamen Dosiserhöhung nicht zur Behandlung der manischen Phase der bipolaren Störung (Berk et al., 2001; Bowden & Karren, 2002; Compton & Nemeroff, 2000). Lamotrigin verbessert offenbar die Wirksamkeit von Valproat bei der Behandlung der bipolaren Störung. Bei dieser Kombination besteht jedoch das Risiko von Hautreaktionen (Compton & Nemeroff, 2000). Zur Senkung dieses Risikos wird eine langsame Dosistitration empfohlen. Im Gegensatz dazu wird bei der gleichzeitigen Gabe von Lamotrigin und Carbamazepin eine schnellere Dosissteigerung empfohlen (Bowden & Karren, 2002). Lamotrigin scheint ein potenziell nützliches Mittel zur Behandlung der bipolaren Störung zu sein. Es bedarf jedoch weiterer Studien, um dessen Position im Behandlungsspektrum genauer zu definieren.

Antidepressiva
Antidepressiva eignen sich zur Behandlung der Bipolar-I-Störung in Kombination mit einem Stimmungsstabilisator. Die am häufigsten empfohlenen Antidepressiva sind selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), trizyklische Antidepressiva (TZAs), Monoaminoxidasehemmer (MAOIs) und Bupropion (Compton & Nemeroff, 2000).

Hier erfahren Sie mehr über die Verwendung von Antidepressiva.

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Psychotherapie

Patienten mit bipolarer Störung haben eine relativ hohe Non-Compliance-Rate bei der medikamentösen Versorgung, die auf 32–45 % der behandelten Patienten geschätzt wird (Rothbaum & Astin, 2000). Die schlechte Compliance und die häufig vorkommenden Eheprobleme, Scheidung und Arbeitslosigkeit, die mit der bipolaren Störung assoziiert sind, begrenzen die Wirksamkeit einer ausschließlich medikamentösen Therapie. Der Zweck einer Kombination aus Psychotherapie und Pharmakotherapie ist in erster Linie die Verbesserung der Compliance. Außerdem kann eine Psychotherapie die Anzahl und Dauer von stationären Behandlungen und Rückfällen reduzieren, die soziale Funktionsfähigkeit erhöhen, die Lebensqualität verbessern und das Suizidrisiko senken. Für die verschiedenen Stadien der Krankheit existieren unterschiedliche psychotherapeutische Ansätze, wie Psychoedukation, kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Familienintervention, Gruppentherapie und eine auf den jeweiligen Fall zugeschnittene Therapie, so z. B. eine Therapie bei Substanzmissbrauch.

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
Das Hauptziel der KVT ist eine Veränderung der negativen Gedanken von Patienten mit bipolarer Störung. Diese Therapieform konzentriert sich nicht nur auf das Verhalten des Patienten, sondern auch auf dessen Kognitionen: was er denkt, wie er Dinge wahrnimmt und wie er Geschehenes interpretiert. Die KVT versucht die negativen Gedanken dadurch zu verändern, indem dem Patienten verständlich gemacht wird, wie seine Denkmuster die Krankheitssymptome verschlimmern und wie er durch eine Veränderung von Gedanken und Verhalten ein Auftreten der Symptome unwahrscheinlicher macht (U.S. Department of Health and Human Services, 1999). Der Patient lernt auch mehr über das mit der Krankheit verbundene Versagen der sozialen Funktionsfähigkeit und erlernt Techniken, mit deren Hilfe er Auftreten, Verlauf und Schweregrad der Störung selbst überwachen kann, um eine angemessene therapeutische Intervention einleiten zu können. Der Patient erfährt, wie er Ereignisse, die die Compliance beeinflussen, verhindern bzw. umgehen kann und erhält nichtmedizinische Verhaltensstrategien für den Umgang mit den Folgen einer Manie bzw. Depression. Jedes Symptom hat seine eigene Bewältigungsstrategie. Ein Patient mit Konzentrationsschwächen lernt z. B. Lärmquellen zu reduzieren und Überstimulation zu vermeiden und sich jeweils nur auf eine Sache zu konzentrieren. Ein Patient mit extremer Manie erlernt Entspannungsübungen (Rothbaum & Astin, 2000).

Psychoedukation
Der Aufklärungsbedarf hinsichtlich der bipolaren Störung ist immer noch groß. Mit der Bereitstellung von Informationen über die bipolare Störung für den Patienten und seine Familie soll mit Hilfe der Psychotherapie die Compliance bei der Behandlung verbessert und eine Stigmatisierung verhindert, die Vermeidung von Drogenmissbrauch gefördert und dem Patienten beigebracht werden, Rückfallsymptome zu erkennen (Maj et al., 2002). Dabei konzentriert sich die Psychoedukation vor allem auf die Nebenwirkungen der Behandlungen, den Verlauf der Krankheit und auf alles, was eine Erholung verhindert (Maj et al., 2002; Rothbaum & Astin, 2000).

Die Ergebnisse von Untersuchungen über die Wirksamkeit der Psychoedukation sind sehr viel versprechend. Die meisten Psychoedukationsinterventionen führten zu einer besseren Compliance sowie weniger Krankenhauseinweisungen und Rückfällen. Im Rahmen einer Studie wurde eine 50%ige Verbesserung der Lithium-Compliance und ein 60%iger Rückgang der Krankenhauseinweisungen festgestellt (Rothbaum & Astin, 2000).

Familientherapie
Patienten mit bipolaren Störungen haben häufig Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung normaler Ehe- und Familienbeziehungen. Diese Beziehungsprobleme führen zu häufigeren Rückfällen und einer Verschlechterung der Funktionsfähigkeit. Ziel der Familientherapie ist die Aufklärung der Familie eines Patienten mit bipolarer Störung, um so dessen Compliance zu erhöhen, aber auch um die Akzeptanz der Krankheit seitens des Patienten, sowie dessen soziale und berufliche Funktionsfähigkeit zu verbessern und Stressoren besser in den Griff zu bekommen. Im Rahmen der Therapie übt die Familie Kommunikationsfähigkeiten, so dass nach einer affektiven Episode wieder funktionale Familienbeziehungen hergestellt werden können. Im Rahmen einer Familientherapiesitzung können auch posttraumatische Symptome angesprochen werden, die der Patient oder seine Familie u. U. nach einem akuten Anfall oder einem längeren stationären Aufenthalt erleben.

Die Familientherapie besteht aus drei abgegrenzten Stadien: Assessment, Kommunikationstraining und Problemlösungstraining. Familien wird häufig eine "Rückfall-Übung" beigebracht, mit der sie die Anzeichen und Symptome eines Rückfalls besser identifizieren und sich auf die nächste Episode vorbereiten können (Rothbaum & Astin, 2000).

Gruppentherapie
Die Gruppentherapie wird erst seit 10-15 Jahren auch bei bipolaren Störungen genutzt, da die Patienten zuvor als ungeeignet für diese Therapieform galten. Neuere Studien haben aber inzwischen gezeigt, dass die Gruppentherapie den Patienten Behandlungscompliance vermittelt und dass die Anzahl der Rückfälle durch Entstigmatisierung der bipolaren Störung um 15 % gesenkt werden kann (Rothbaum & Astin, 2000). Patienten, die eine Kombination aus Gruppentherapie und medikamentöser Therapie erhalten, zeigen in Bezug auf Familienbeziehungen, Scheidungen und Anzahl der Krankenhauseinweisungen einen weniger schweren Krankheitsverlauf als Patienten, die nur medikamentös behandelt werden. Auf Grund der unterschiedlichen Therapieansätze ist ein Vergleich der Daten nicht einfach. Generell sprechen die Daten jedoch bei Patienten mit bipolarer Störung für eine Gruppentherapie (Rothbaum & Astin, 2000).

Elektrokrampftherapie (EKT)

Die EKT ist eine bekannte Behandlungsform der bipolaren Störung. Ihre Wirksamkeit bei der Behandlung sowohl der manischen als auch der depressiven Phase ist hinreichend dokumentiert. Vor kurzem wurde die EKT zur Erhaltungstherapie für die bipolare Störung vorgeschlagen (Berk et al., 2001). Eine Analyse von Vergleichsstudien über die Wirksamkeit von EKT und Antidepressiva bei der Behandlung der bipolaren Störung ergab eine höhere Wirksamkeit der EKT in 5 von 7 Studien, wobei sich EKT als vorteilhafter erwies als trizyklische Antidepressiva (Compton & Nemeroff, 2000).

So lange ein Patient mit dem Behandlungsverlauf zufrieden ist, sollte EKT nicht nur als letzte Behandlungsmöglichkeit betrachtet werden, sondern auch nur als Behandlung entweder der depressiven oder der manischen Phase der bipolaren Störung. Als Behandlung der ersten Wahl ist EKT bei schwer kranken Patienten oder Patienten mit ausgeprägten Wahnvorstellungen bzw. hohem Suizidrisiko zu betrachten. Während einer EKT-Behandlung ist von einer gleichzeitigen Lithiumbehandlung abzuraten: Diese Kombination hat sich in einige Fällen nachweislich als neurotoxisch erwiesen. In den meisten Behandlungsalgorithmen nimmt die EKT auf Grund des schlechten Rufs in der Öffentlichkeit immer noch einen der letzten Plätze ein (Compton & Nemeroff, 2000).

Neuartige Möglichkeiten

Zu den anderen Therapiemöglichkeiten, die sich bei der Behandlung der bipolaren Störung als erfolgreich erweisen können, zählt die Hemmung neuronaler Signaltransduktionssysteme durch Omega-3-Fettsäuren. Eine kleine Studie zeigte signifikant längere Remissionsperioden bei Patienten, die Omega-3-Fettsäuren erhielten, als bei Patienten, die Olivenöl erhielten. Stimulation des Vagusnervs und Tamoxifen wurden ebenfalls auf ihre mögliche therapeutische Wirkung hin untersucht. Die ersten Ergebnisse sind zwar viel versprechend, aber es fehlen weitere klinische Daten (Berk et al., 2001).