Bipolare Störung

Diagnose

Charakteristisches Kennzeichen der bipolaren Störung sind Zyklen mit abwechselnd Manie und Depression, deren Intensität, Dauer und Häufigkeit unterschiedlich ist. Das klassische Bild der bipolaren Störung, insbesondere bei Vorliegen manischer Symptome, stellt für den Arzt in der Regel keine diagnostischen Probleme dar. Leichtere manische oder depressive Episoden mit dazwischen liegender Hypomanie erschweren die Diagnose. Eine frühe Erstmanifestation der bipolaren Störung, insbesondere vor der Pubertät, kann die Diagnose ebenfalls schwierig gestalten. Beim Auftreten von psychotischen Symptomen diagnostizieren Ärzte häufig eine Schizophrenie. Sowohl die manische als auch die depressive Phase einer bipolaren Störung kann jedoch von psychotischen Symptomen begleitet sein, was zur Fehldiagnose Schizophrenie führt. Normalerweise geht einer manischen bzw. hypomanischen Episode eine depressive Phase voraus, so dass es im Laufe der Zeit immer schwieriger vorauszusagen ist, ob die Bipolarität das Ergebnis einer anfänglichen depressiven Episode ist. Die folgenden Symptome sollten die Differenzierung zwischen der bipolaren Störung und anderen psychotischen Zuständen erleichtern:

• Familiengeschichte mit bipolarer Störung
• Schnelle Manifestation von Symptomen
• Hypomanische Reaktion auf Antidepressiva-Behandlung
• Perioden mit wechselnder, labiler Stimmung vor der depressiven Episode
• Stimmungskongruente Symptome (bei vorliegender Psychose)

Bei mittelgradigen bis schweren Fällen sind Patienten mit bipolarer Störung in der Regel einfach zu identifizieren. In leichten Fällen kann die Identifikation bzw. Behandlung verzögert sein, normalerweise als Ergebnis einer Fehldiagnose oder einer fehlenden Diagnose. Bei Jugendlichen gehören ungewöhnliches Verhalten und Stimmungsfehlsteuerungen zur normalen Entwicklung und werden erwartet, was die Erkennung einer signifikanten affektiven Störung verhindern kann. Deshalb sollten gerade Allgemeinärzte bei der Identifikation von affektiven Störungen besonders sorgfältig vorgehen.

In einer Studie wurde festgestellt, dass die bipolare Störung bei zahlreichen Patienten mit bis zu 5-jähriger Verzögerung diagnostiziert wurde (Evans, 2000). Dies war teilweise darauf zurückzuführen, dass die Patienten selbst keine Behandlung verlangten; 35 % der Patienten hatten 10 Jahre nach der Erstmanifestation immer noch keinen Behandlungswunsch geäußert. Eine verzögerte Diagnose kann aber auch in der Schwierigkeit einer korrekten Diagnose der bipolaren Störung begründet liegen; bei 34 % der Patienten lautete die Diagnose nach dem ersten Arztbesuch nicht bipolare Störung (Evans, 2000).

Nachstehend sind die Diagnosekriterien für depressive und manische Episoden aufgeführt.

Diagnosekriterien des DSM-IV für eine major depressive Episode (American Psychiatric Association, 1994)

• Während der zurückliegenden 2 Wochen müssen fünf oder mehr der folgenden Symptome aufgetreten sein und eine Veränderung zur Funktionsweise vor diesem Zeitraum darstellen. Wenigstens eines der Symptome muss (1) gedrückte Stimmung oder (2) Interessenverlust bzw. Freudlosigkeit sein. BEACHTE: Symptome auf Grund eines somatischen Zustands oder nicht stimmungskongruenter Wahnvorstellungen oder Halluzinationen werden nicht berücksichtigt.

• Die Symptome erfüllen nicht die Kriterien einer gemischten Episode.
• Die Symptome verursachen klinisch signifikante Belastungen oder Funktionsrückgänge in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Bereichen.
• Die Symptome können nicht auf direkte physiologische Wirkungen einer Substanz (z. B. einer Abhängigkeit verursachenden Substanz, eines Medikaments oder einer anderen Behandlung) oder einen somatischen Zustand (z. B. Schilddrüsenunterfunktion) zurückgeführt werden.
• Die Symptome werden nicht besser durch Trauer erklärt (z. B. nach dem Verlust einer nahe stehenden Person); die Symptome dauern länger als 2 Monate an oder sind durch deutliche Funktionsverschlechterungen, morbide Beschäftigung mit der eigenen Wertlosigkeit, Suizidvorstellungen, psychotische Symptome oder psychomotorische Hemmung gekennzeichnet.

Hier erfahren Sie mehr über die Diagnose der unipolaren Depression.

Diagnosekriterien des DSM-IV für eine manische Episode (American Psychiatric Association, 1994)

• Eine eindeutige Periode mit Abnormalität und dauerhaft gehobener, expansiver oder reizbarer Stimmung, die wenigstens 1 Woche andauert (oder beliebig lang, wenn eine stationäre Behandlung erforderlich ist).
• Während des Zeitraums, in dem die Stimmungsstörung erlebt wird, müssen wenigstens 3 (und bei nur reizbarer Stimmung 4) der folgenden Symptome anhaltend und in deutlichem Ausmaß vorhanden sein:

• Die Symptome erfüllen nicht die Kriterien einer gemischten Episode.
• Die Stimmungsveränderung ist so ausgeprägt, dass die Funktionsfähigkeit im Beruf oder bei gewöhnlichen sozialen Aktivitäten bzw. Beziehungen zu Dritten deutlich gestört ist oder zum Schutz der eigenen Person oder Dritter eine stationäre Behandlung verlangt oder psychotische Merkmale zeigt.
• Die Symptome können nicht auf direkte physiologische Wirkungen einer Substanz (z. B. einer Abhängigkeit verursachenden Substanz, eines Medikaments oder einer anderen Behandlung) oder einen somatischen Zustand (z. B. Schilddrüsenüberfunktion) zurückgeführt werden. BEACHTE: Manisch erscheinende Episoden, die eindeutig durch die somatische Antidepressiva-Behandlung (z. B. Medikamente, Elektrokrampftherapie und Lichttherapie) hervorgerufen werden, dürfen bei der Diagnose der Bipolar-I-Störung nicht berücksichtigt werden.

Manische Zustände

Manische Episoden können in drei Gruppen eingeteilt werden: Manie, Hypomanie und gemischte Manie. Die Manie ist der klassische, akute Zustand, wie er durch die obigen DSM-IV-Kriterien beschrieben wird. Die Hypomanie hat zahlreiche klinische Merkmale mit der Manie gemein, ist aber weniger ausgeprägt, verlangt in der Regel keine stationäre Behandlung und verursacht in der Regel weniger Funktionsverluste. Die Symptome werden aber von Dritten immer noch bemerkt und sind häufig mit deutlichen sozialen und beruflichen Schwierigkeiten verbunden (Evans, 2000; NIMH, 2000).

In den meisten Fällen erleben Patient eindeutig abgegrenzte manische und depressive Episoden. Depressive Symptome können aber auch häufig während einer manischen Episode auftreten. In diesem Fall ist von einer gemischten Episode die Rede, bei der depressive und manische Symptome in einem solchen Ausmaß auftreten, dass die Diagnosekriterien beider Zustände erfüllt sind. Ungefähr 30 % aller Patienten mit bipolaren Störungen erleben im Krankheitsverlauf wenigstens eine Episode gemischter Symptome (Keck, Jr. et al., 2001).

Sekundäre Manie

Die sekundäre Manie ist eine Manie (oder Hypomanie/gemischte Manie), die auf Grund eines organischen Begleitzustands auftritt. Die Differenzierung zur primären Manie erfolgt durch eine spätere Erstmanifestation bei Patienten ohne Familiengeschichte mit Manie oder affektiven Störungen. Sekundäre Manie und primäre Manie müssen nicht auf dieselbe Weise behandelt werden. Bei Behandlung einer sekundären Manie in Verbindung mit Krankheiten des Zentralnervensystems (ZNS) oder der Nieren zeigen Antikonvulsiva einen größeren Erfolg, während eine sekundäre Manie in Verbindung mit einer Lebererkrankung am wirksamsten mit Lithium behandelt wird (Evans, 2000).

Hier erfahren Sie mehr über die Behandlung der bipolaren Störung.

Bipolar-I- und -II-Störung

Die bipolare Störung tritt in zwei deutlich unterschiedlichen Formen auf, wobei bei der Diagnose unterschiedliche Kriterien erfüllt sein müssen (siehe nachstehend).

Kriterien für die Diagnose von Bipolar-I (Keck, Jr. et al., 2001; NIMH, 2000):

• Vorhandensein wenigstens einer schweren manischen Episode (mit oder ohne zurückliegende major depressive Episoden)
• Keine schizoaffektive Störung als Grund für die manische Episode
• Die manische Episode überlagert nicht eine Schizophrenie, schizophreniforme Störung, Wahnstörung oder eine sonstige psychotische Störung
  

Kriterien für die Diagnose von Bipolar-II:

• Eine oder mehrere major depressive Episoden
• Wenigstens eine hypomanische Episode (Keck, Jr. et al., 2001; NIMH, 2000)
• Keine manische Episode

Diagnoseinstrumente und Rating-Skalen

Zur Unterstützung des Arztes bei der Diagnose einer bipolaren Störung wurden verschiedene Diagnoseinstrumente entwickelt. Zu diesen nützlichen Werkzeugen zählen das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV (SKID), Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) und der Mini-Mental-Status-Test (MMST). Die optimale Nutzung aller dieser Instrumente, die sich nicht für Screening-Zwecke eignen, verlangt eine umfassende Schulung.

Seit kurzem steht ein neuer Screening-Fragebogen für bipolare Störungen zur Verfügung: der Mood Disorders Questionnaire (MDQ). Dieser Fragebogen wurde als Screening-Instrument für das bipolare Spektrum in der Psychiatrie zwar nur mit 198 Patienten getestet, hat sich aber bei der Unterscheidung von bipolarer Störung und anderen psychiatrischen Zuständen als spezifisch und empfindlich genug erwiesen (Hirschfeld et al., 2000; Maj et al., 2002).

Der Schweregrad der depressiven und manischen Episode kann objektiv anhand von mehreren Rating-Skalen für Symptome beurteilt werden. Zwei der bei der Beurteilung von Patienten mit bipolarer Störung am häufigsten verwendeten Werkzeuge sind die Young Mania Rating-Skala (YMRS) und die Brief Psychiatric Rating-Skala (BPRS), die beide eine Schulung des Beurteilers verlangen, um die Zuverlässigkeit zu gewährleisten.