Angststörungen

Behandlung

Leider ist das Vorhandensein von Angstsymptomen allein für einen Menschen mit einer Angststörung häufig kein ausreichender Grund, Hilfe zu suchen. Eine neuere Studie ergab, dass selbst Menschen mit schweren Angstsymptomen ab deren erstem Auftreten noch bis zu 12 Jahre warten, bis sie sich behandeln lassen (Jenike, 1996). In einer anderen Studie wurde berichtet, dass die Zeitspanne vom ersten Auftreten der Symptome, durchschnittlich im Alter von 14,5 Jahren, bis zum Beginn einer geeigneten Behandlung, durchschnittlich im Alter von 31,5 Jahren, 17 Jahre beträgt (Hollander et al., 1996a).

Die Behandlung von Angststörungen war bisher nicht eindeutig und basierte nicht immer auf fundierten wissenschaftlichen Daten. Heute stehen neue, wirksame Behandlungsformen zur Verfügung, sodass endlich ein strukturierter Behandlungsalgorithmus für die verschiedenen Angststörungen entwickelt werden kann. Viele häufig eingesetzte Behandlungsformen wie Benzodiazepine haben ihre Grenzen und Nebenwirkungen, die sich negativ auf die Compliance der Patienten und das Ergebnis auswirken.

Es gibt weder eine einzige Arznei noch eine einzige Intervention, die eine Angststörung "heilen" kann. Doch Angststörungen können in der Regel erfolgreich mit Psychotherapie und/oder Pharmakotherapie behandelt werden. Ohne Behandlung können die Angstsymptome andauern, sich häufig sogar verschlimmern und das Leben des Betroffenen beeinträchtigen. In manchen Fällen gehen die Angststörungen sogar so weit, dass die Betroffenen eines Tages ans Haus gefesselt sind und gleichzeitig an Depression, Substanzmissbrauch oder anderen psychischen Störungen leiden.

Pharmakotherapie

Pharmakologische Wirkstoffe zur Behandlung von Angststörungen werden zunächst in niedrigster Dosierung verschrieben und dann so weit erhöht, bis der Patient eine wirksame Linderung seiner Symptome verspürt.

Eine Übersicht über die traditionellen pharmakologischen Wirkstoffe zur Behandlung von Angststörungen ist in Tabelle 5 dargestellt. Diese Medikamente haben ihre Wirksamkeit bei der Behandlung von Angststörungen bewiesen, haben aber häufig viele unerwünschte Wirkungen, vor allem orthostatische Hypotonie, Gewichtszunahme, körperliche Abhängigkeit und allmähliche Gewöhnung (Gorman et al., 1997; DeVane, 1997).

Benzodiazepine

Benzodiazepine (BZDs) sorgen für eine Linderung der von den akuten Symptomen der Angststörung verursachten Behinderung. Das BZD Alprazolam ist vermutlich bei Patienten mit Angststörungen besonders wirksam.

Patienten mit einem starken Wunsch nach Beherrschung ihrer Angstsymptome nehmen BZDs gerne nur in Zeiten von ungewöhnlichem Stress. Doch da diese Medikamentenklasse süchtig machen kann und das Risiko einer körperlichen Abhängigkeit bei längerer Einnahme hoch ist, werden BZDs gewöhnlich nicht für eine Langzeittherapie empfohlen und sollten Patienten mit hohem Substanzmissbrauchrisiko mit größter Vorsicht gegeben werden (Gorman et al., 1997).

Unerwünschte Wirkungen bei BZDs sind Sedierung während des Tages und kognitive Beeinträchtigungen (Keller und Hanks, 1995). Außerdem liegen Hinweise darauf vor, dass einige BZDs wie Clonazepam eine Depression verursachen können (Lydiard et al., 1988).

Trizyklische Antidepressiva

Trizyklische Antidepressiva (TZAs) wirken, indem sie die Aufnahme von Noradrenalin und Serotonin aus dem synaptischen Spalt hemmen. Bei TZAs handelt es sich um eine gut etablierte Behandlungsform bei Depression und Angststörungen und insbesondere Panikstörungen. TZAs sind zur Erreichung einer Remission bei einigen Angststörungen wirksamer als BZDs (Tiller et al., 1997, Hoehn-Saric et al., 1988). Zum Beispiel sind TZAs zur Behandlung von generalisierten Angststörungen (GAD) wirksamer als BZDs (Rickels et al., 1993). Hoehn-Saric et al. (1988) verglichen bei Patienten, die nach den DSM-III-R-Kriterien (DSM-III-R) mit einer GAD diagnostiziert worden waren, Imipramin (TZA) mit Alprazolam (BZD). Dank der unmittelbaren Wirkung zur Linderung von Hypervigilanz und somatischen Symptomen war Alprazolam in den ersten beiden Behandlungswochen wirksamer. Ab der dritten Woche erwies sich dagegen Imipramin bei der Linderung der psychischen Symptome als wirksamer.

TZAs mit stark antihistaminergen Eigenschaften, wie Doxepin und Amitriptylin, haben auch eine sedative Wirkung, was bei der Behandlung von Patienten mit Angststörungen, die an Insomnie leiden, nützlich ist. Es wurde auch postuliert, dass die sedative Wirkung einiger TZAs ein Vorteil bei der frühzeitigen Behandlung von Angst sein könnte, doch in kontrollierten Studien konnte dies bisher nicht bewiesen werden (Kasper, 1994).

Zu den zu einer schlechten Compliance führenden Nachteilen der TZAs gehören die Sedierung während des Tages, anticholinerge Nebenwirkungen, Kardiotoxizität, toxische Psychosen und anfängliche Verschlimmerung der Erkrankung. Andere Nebenwirkungen, wie die Beeinträchtigung kognitiver und psychomotorischer Fähigkeiten, haben einen erheblichen Einfluss auf alltägliche Tätigkeiten wie Autofahren und Bedienen von Maschinen. TZAs verursachen Wechselwirkungen mit mehreren anderen Wirkstoffen, einschließlich MAO-Hemmer, Alkohol, oraler Kontrazeptiva und anticholinerger Medikamente, wodurch ihre Anwendbarkeit weiter eingeschränkt ist (Bakish et al., 1998). Schwerwiegender noch ist bei diesen Medikamenten das Risiko einer tödlichen Überdosierung.

Aus den oben genannten Gründen gelten TZAs nicht als erste Wahl zur Behandlung von Angststörungen (Bakish et al., 1998).

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Selektive Serotonin-Wiederhaufnahmehemmer (SSRIs) haben eine indirekte, senkende Wirkung auf die Aktivität von inhibitorischen Serotonin-5-HT1A-Rezeptoren. Auf Grund ihrer indirekten Wirkung über die Rezeptormodulation dauert es in der Regel 1–4 Wochen, bis sie ihren klinischen Nutzen entfalten.

SSRIs sind zur Behandlung von Angststörungen mindestens genauso wirksam wie BZDs. Kurzfristig zeigen sie vermutlich die gleiche Wirksamkeit, doch mittel- und langfristig haben sich SSRIs zur Behandlung von GAD, sozialen Angststörungen und Panikstörungen als den BZDs überlegen erwiesen (Davidson et al., 1994). SSRIs haben weniger Nebenwirkungen als TZAs (Boyer, 1992; Feighner und Boyer, 1992; Anderson und Tomenson, 1995; Montgomery und Kasper, 1995; Nutt, 1995a), was die Patienten-Compliance erhöht und den Behandlungserfolg verbessert.

Obwohl einige Patienten und Patientengruppen auf Grund der niedrigeren Kosten pro Dosis die TZAs den SSRIs vorziehen, haben Studien gezeigt, dass, wenn alle im Rahmen der Behandlung depressiver Patienten anfallenden Kosten berücksichtigt werden, SSRIs dem Gesundheitssystem nicht mehr Kosten verursachen als TZAs (Jönson und Bebbington, 1993).

Monoaminoxidase-Hemmer

Einige Ärzte glauben, dass Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) die stärksten Wirkstoffe zur Behandlung von Angst sind, wobei Phenelzin das bei vielen Angststörungen am häufigsten verschriebene Medikament ist (Bakish et al., 1998). MAO-Hemmer sind zwar zur Behandlung von Angststörungen wirksam, doch ihre Anwendbarkeit ist auf Grund beträchtlicher Nebenwirkungen und der umfangreichen Ernährungseinschränkungen begrenzt (Jefferson, 1997).

Daher gelten die klassischen MAO-Hemmer nicht länger als Behandlung erster Wahl für Depression mit Angststörung. Außerdem ist Moclobemid, ein neuerer, reversibler selektiver Monoaminoxidase-Hemmer (RIMA) wirksam bei vielen depressiven Störungen und Angststörungen wie Panikstörungen und PTSD. Moclobemid bindet an MAO-A, sodass MAO-B Tyramin ungehindert metabolisieren kann und die Ernährungseinschränkungen somit überflüssig werden (Tiller et al., 1997; Priest et al., 1995). In neueren Studien wurde die Wirksamkeit dieses Medikaments jedoch in Frage gestellt (Schneier et al., 1996). Eine Studie zur Behandlung von sozialen Angststörungen ergab, dass Moclobemid dem Placebo als Behandlungsoption selbst bei Dosen von 900 mg/Tag nicht überlegen war (Noyes et al., 1997).

Buspiron

Die Behandlung der GAD mit Buspiron, einem partiellen Serotonin-5-HT1A-Rezeptoragonist, ist erfolgreich, hat keinerlei schwere Nebenwirkungen und Patienten mit mittelstarken bis starken Angstsymptomen sprechen gut darauf an. Buspiron ist zur Behandlung der psychischen Symptome einer generalisierten Angststörung BZDs mindestens gleichwertig, wenn nicht sogar überlegen (Rickels et al., 1982). Buspiron wird häufig in Kombination mit SSRIs zur Behandlung von Angst bei Depression eingesetzt (Thase und Rush, 1997).

Buspiron übt eine spezifische Wirkung auf das serotonerge System aus. Es ist chemisch und strukturell nicht mit den BZDs verwandt und lindert muskuläre Symptome sowie Symptome des vegetativen Nervensystems (Goa und Ward, 1986). Außerdem hat es keine sedative Wirkung, keine Wechselwirkungen mit ZNS-Depressiva und kein Missbrauchpotenzial (Sussman, 1993). Die Nebenwirkungen von Buspiron, vor allem Übelkeit, Schwindel und Kopfschmerzen, die häufig vorübergehender Natur sind, sind in der Regel mild, können sich aber für manche Patienten auch als unerträglich erweisen (Bakish et al., 1998).

Buspiron lindert die Symptome nicht sofort. Es muss länger als eine Woche eingenommen werden, bis ein therapeutischer Effekt eintritt (Hoehn-Saric, 1998). Es ist indiziert bei Patienten, die eine persistierende psychische Angststörung haben und daher langfristig behandelt werden müssen. Doch die Wirksamkeit von Buspiron insgesamt war ein wenig enttäuschend (Porsolt, 1993). Trotz kontrollierter Studien legen die klinischen Erfahrungen nahe, dass Antidepressiva zur Behandlung vieler Angststörungen wirksamere Anxiolytika sind als Buspiron.

Betablocker

Betablocker (beta-adrenerge Antagonisten) wie Propranolol, Atenolol und Pindolol verringern häufig rasch die Angst bei Panikstörungen, GAD und sozialen und spezifischen Phobien. Betablocker können zur Behandlung von Angst bei Patienten mit starken Herzsymptomen oder Tremor  hilfreich sein, da die Milderung der körperlichen Symptome auf manche Patienten eine beruhigende Wirkung ausübt. Die klinische Wirkung von Betablockern, die entweder in einer Einzeldosis oder regelmäßig eingenommen werden können, setzt rasch ein (Liebowitz et al., 1992).

Beta-adrenerge Antagonisten blockieren die Wirkung von Adrenalin und Noradrenalin an den Beta-Rezeptoren. Die anxiolytische Wirkung von Betablockern wird über periphere Rezeptoren und nicht zentral gesteuert (Hoehn-Saric, 1998). So üben sie keine direkte Wirkung auf die Angst aus, der Patient beschäftigt sich aber weniger intensiv mit seinem körperlichen Zustand, weil sie Tremor und die Herzreaktionen auf die Angst reduzieren (Tyrer, 1976). Dadurch steigt die Zuversicht des Patienten, mit der belastenden Situation fertig werden zu können. Doch Betablocker können die Peristaltik im Gastrointestinaltrakt erhöhen und dadurch die Auswirkungen der Angst auf dieses System eher steigern als reduzieren. Betablocker werden insbesondere als Gegenmaßnahmen bei situationsbezogener Angst (z. B. "Lampenfieber") von Musikern und Sängern eingesetzt, da sie den Tremor verringern.

In hoher Dosierung können Betablocker, die die Blut-Hirn-Schranke durchdringen können (z. B. Propranolol), Müdigkeit, plastische Träume, Depression und selten auch Delirium auslösen. Daher sollten vorzugsweise solche Betablocker eingesetzt werden, die die Blut-Hirn-Schranke nicht passieren, wie zum Beispiel Atenolol. Vorsicht ist bei der Kombination von Betablockern und Blutdruck senkenden Medikamenten geboten. Betablocker sollten bei Patienten mit Bradykardie, Atrioventrikularblock, Herzversagen, Asthma oder Formen von Bronchospasmus vermieden werden.Bei hypertonen Patienten, bei denen Betablocker plötzlich abgesetzt werden, kann es zu einer Rebound-Hypertonie kommen. Bei Betablockern treten weder Gewöhnung noch Abhängigkeit auf.

Bei Patienten mit schweren Herzsymptomen kann die Kombination aus Betablocker und BZD die benötigte BZD-Dosis reduzieren (Hallstrom et al., 1981).

Bei älteren Menschen sind Betablocker zur Behandlung von Agitiertheit und gewaltsamem Verhalten wirksam. Sie können aber auch das gewaltsame Verhalten von jungen Menschen eindämmen. Pindolol ist derzeit der Betablocker der Wahl bei älteren Menschen, da er weniger Hypotonie und Bradykardie verursacht als Propranolol (Jenike, 1996).

Antihistamine

Antihistamine wirken häufig sedativ und werden daher manchmal zur Behandlung von Angststörungen eingesetzt. Die Sedierung tritt schnell ein und es wird eine rasche Linderung der Angstsymptome beobachtet. Doch Antihistamine wurden nicht effektiv in kontrollierten klinischen Studien auf ihre Wirksamkeit bei Angststörungen untersucht.

Histamin ist ein Neurotransmitter, der eine wichtige Rolle beim Aufwachen spielt. Der Weckeffekt wird über den Histamin-H1-Rezeptor gesteuert und von Antihistaminen abgeschwächt. Antihistamine rufen Benommenheit und Sedierung hervor und beeinträchtigen in hoher Dosierung die psychomotorische Leistung bei komplexen Aufgaben (Schwartz et al., 1991). Bei langfristiger Einnahme kann es zu einer leichten Gewöhnung an die sedative Wirkung kommen. Die Wirkung von Antihistaminen auf das vegetative Nervensystem ist gemischt. Antihistamine haben anticholinerge Eigenschaften und verursachen Mundtrockenheit, erhöhte Herzfrequenz und verringerte gastrointestinale Aktivität. Auf das Muskelsystem wirken sie nicht direkt (Hoehn-Saric, 1998). Antihistamine scheinen vor allem auf das Hyperarousal einzuwirken. Sie verringern die Vigilanz und Hypervigilanz, haben jedoch eine nur geringe Wirkung auf psychische Angst.

Antihistamine haben viele potenzielle Nebenwirkungen, z. B. Koordinationsstörungen, Schwäche, Konzentrationsstörungen, Miktionsfrequenz, Herzklopfen und Hypotonie. Außerdem machen ihre anticholinergen Eigenschaften Antihistamine zu einer schlechten Wahl für Patienten, die andere Anticholinergika wie TZAs, Neuroleptika und Antiarrhythmika einnehmen.

Antihistamine haben eine schwächere anxiolytische Wirkung als BZDs und wirksame Dosierungen von Antihistaminen können zu schweren unerwünschten Wirkungen führen. Doch sie bleiben beliebt, da sie kein Missbrauchpotenzial haben. Sie wirken sofort lindernd auf akute Angstsymptome und können in Einzeldosen oder als Langzeittherapie eingenommen werden.

Diese traditionellen pharmakologischen Wirkstoffe werden trotz ihrer Nebenwirkungen und ihrer gelegentlichen Unwirksamkeit nun schon viele Jahre eingesetzt. Sie gelten jedoch weiterhin als nützlich und haben für bestimmte Patienten ganz klare Vorteile. Da weder Antidepressiva noch Buspiron sympathische Funktionen abschwächen (was bei der Behandlung von Angststörungen wichtig ist), kann bei Patienten, die situationsbezogene Verschlimmerungen der somatischen Symptome ihrer Angst erleben, eine Kombination dieser Medikamente mit einem BZD oder einen Betablocker wirksam sein (Hoehn-Saric, 1998); dies gilt auch für Patienten, bei denen die BZD-Dosis herabgesetzt werden muss (Hallstom et al., 1983). Doch dieses Vorgehen wird nicht generell empfohlen.

Psychotherapie

Psychotherapie wird zur Behandlung von Angststörungen eingesetzt, um den Patienten beim Erlernen von besseren Bewältigungsstrategien, bei der Umstrukturierung falschadaptiver Einstellungen, beim Erwerb neuer Fertigkeiten und bei der Änderung ihres Lebensstils zu helfen. Verhaltenstherapie und kognitive Verhaltenstherapie (KVT) sind hier Formen, die sich in Versuchen zur Behandlung von Angststörungen am deutlichsten als wirksam erwiesen haben. Sie werden häufig auch kombiniert eingesetzt (Michels, 1997). Selbstbeobachtung ist nötig, damit diese Therapien wirksam sind. Patienten mit Angststörungen werden ermutigt, die beängstigenden Situationen und das Ausbrechen der Symptome frühzeitig zu erkennen und beobachtbares Verhalten, Gedanken, Bilder, Gefühle und physiologische Reaktionen zu identifizieren (Boulenger et al., 1997).

Kognitive Verhaltenstherapie

Da eine übertriebene Besorgnis Hauptsymptom der Angst ist, haben sich kognitive Ansätze als besonders wirksam bei der Behandlung von GAD erwiesen (Kaplan et al., 1994).

 Hier erfahren Sie mehr über die Ziele und Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie.

Die KVT kann eine 50%ige Reduzierung der somatischen Beschwerden von Patienten mit Angststörung bewirken. Die positiven Effekte der KVT scheinen auch über das Ende der Therapie hinaus anzuhalten. Die KVT kann Muskelspannungen lösen, vegetative Funktionen drosseln und Unbehagen lindern. Die KVT sollte täglich geübt und immer dann eingesetzt werden, wenn Angst auftritt (Borkovec und Costello, 1993).

Die Wirksamkeit der KVT hat den Eindruck weiter gestützt, dass eine nichtmedikamentöse Behandlung von Patienten mit Angststörungen ein besseres Ansprechen auf die Therapie mit sich bringen kann (Michels, 1997). Studien zu Vergleichen von KVT und pharmakologischen Behandlungsformen zeigen, dass kurzfristig die medikamentösen Behandlungsformen in der Wirkung überlegen sind, dass aber diese Wirkung langfristig nachlassen kann und dass bei manchen Angststörungen die KVT einen besseren langfristigen Behandlungserfolg haben könnte als die Pharmakotherapie allein. Eine optimale Behandlung umfasst sowohl KVT als auch eine medikamentöse Behandlung (Borkovec und Costello, 1993).

Doch Westra und Stewart (1998) berichteten, dass die Behandlung von Angststörungen mit KVT und Pharmakotherapie nicht komplementär und in manchen Fällen sogar inkompatibel ist. Sie beschreiben kognitive Faktoren wie Katastrophenglauben, Eigenwirksamkeit, selektive Aufmerksamkeit und selektives Gedächtnis, die eine nachteilige Wirkung auf die Fähigkeit haben könnten, auf die Behandlung anzusprechen. Andere Studien mit Patienten mit Angstsymptomen lassen jedoch vermuten, dass eine Kombination aus Psychotherapie und medikamentöser Therapie das Behandlungsergebnis verbessert (Luborsky et al., 1975).

Psychoedukation

 Hier erfahren Sie mehr über die Ziele und Techniken der Psychoedukation

Die psychotherapeutische Behandlung von Patienten mit Angststörungen richtet sich nach dem Einzelnen und hängt ab von:

• Art, Schweregrad und Chronizität der Symptome
• den Auslösern, die die Symptome hervorrufen oder verschlimmern
• den Lebensstressoren
• den Bewältigungsstrategien
• dem Lernpotenzial
• den spezifischen Persönlichkeitsmerkmalen
• dem Veränderungswillen

Der Ansatz bei Menschen, die vorwiegend psychische Symptome haben, unterscheidet sich deutlich von dem Ansatz bei Patienten mit Angststörungen, die auch starke somatische Symptome aufweisen.

Die nichtmedikamentöse Behandlung von Angststörungen ist extrem wichtig, da sie das Potenzial zur erfolgreichen Linderung der Symptome hat.

Behandlung spezifischer Angststörungen

Spezifische Angststörungen werden in der Regel folgendermaßen behandelt:

• Panikstörungen sind therapierbar und die meisten Patienten sprechen gut auf eine medikamentöse Behandlung an. Ein wichtiger Aspekt der Behandlung ist die Erkennung des Zeitpunkts, an dem die Panikattacke beginnt, weswegen die Psychotherapie eine wichtige Stellung im Behandlungsplan einnehmen sollte. Die KVT ist am besten bekannt und durch Studien am besten belegt. Wesentlich sind hier die Compliance bei den Sitzungen und regelmäßiges Üben. Sind Medikamente erforderlich, werden in der Regel BZDs, SSRIs oder TZAs als sekundäre Maßnahme verschrieben.
• OCD. Die Reizkonfrontationstherapie mit Vermeidungstechnik, eine Unterart der KVT, sollte eine wichtige Position im Behandlungsplan einnehmen. Bei einer medikamentösen Behandlung der OCD ist häufig eine höhere SSRI-Dosis erforderlich als bei einer Depression. Praktisch keine Behandlung ist kurativ, doch bei den meisten werden die Symptome um 50–80 % reduziert.
• Soziale Phobie. Die medikamentöse Behandlung entspricht der bei Panikstörungen und umfasst zum Beispiel SSRIs, MAO-Hemmer (z. B. Moclobemid) und Betablocker (für spezifische Leistungsängste). Vor der medikamentösen Behandlung sollte eine kognitive Verhaltenstherapie erprobt werden, wobei die Reizkonfrontationstherapie in der Regel wirksam ist.
• Spezifische Phobie. Die Behandlung von spezifischen Phobien erfolgt im Wesentlichen über Psychotherapie. Eine medikamentöse Therapie ist in Fällen hilfreich, in denen sich die Phobie auf bestimmte Situationen wie zum Beispiel Fliegen bezieht. In dieser Situation sind entweder BZDs mit kurzer Wirkdauer oder Betablocker hilfreich.
• GAD. Die Psychotherapie sollte sich auf die Verhaltenstherapie konzentrieren und sich um die Reduzierung der unterschwelligen, konstanten Angstgefühle bemühen. Der Patient sollte Entspannungstechniken lernen und verstehen, warum er diese Techniken regelmäßig anwenden muss. Außerdem sollte ihm eine Hilfestellung gegeben werden, wie er einzelne Stressoren erkennen und schließlich mit ihnen umgehen kann. Bei schweren Angstsymptomen sollten BZDs, TZAs oder Buspiron verschrieben werden. Manche Menschen mit GAD können auch von Selbsthilfe profitieren. In entsprechenden Gruppen können die Teilnehmer ihre angstbesetzten Erfahrungen und Gefühle mit Leidensgenossen teilen.